踝管综合征(tarsaltunnelsyndrome，TTS)又称之为跖管综合征、跗管综合征或后跗管综合征，是胫神经及其分支或终末支通过踝关节内侧无弹性骨纤维隧道时各种原因导致的压迫性神经病变。早在年，Pollock和Davis最先描述了创伤后胫神经受压这种情况。年Kopell和Thompson描述了踝管综合征的临床表现。Keck和Lam在年首次提出了踝管综合征这个名词。年国内首次由周连圻等报道了此病。在周围神经卡压病变中踝管综合征在临床上是比较少见的。
解剖结构
踝管位于内踝部，由屈肌支持带、跟骨内侧壁、距骨后内侧面、胫骨远端后内侧、三角韧带和跟腱围成。屈肌支持带发出三个纤维隔，形成四个骨纤维管。由前向后依次为胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动静脉、胫神经和踇长屈肌腱。踝管管壁坚硬，伸缩性小，是小腿后区通向足底的重要通道。胫神经在踝管内的走行相对稳定，在踝管内或出口处分为三支，即跟内侧支、足底内侧神经和足底外侧神经，跟内侧支分布于足跟的内侧和跖侧皮肤。足底内侧神经支配踇展肌、趾短屈肌、踇短屈肌、第1蚓状肌；其皮支分布足底内侧半及内侧3个半趾底面的皮肤。足底外侧神经支配足底方肌、小趾展肌、小趾短屈肌、第2蚓状肌、第3蚓状肌、第4蚓状肌、踇收肌、骨间肌；其皮支分布于足底外侧半及外侧1个半趾底面的皮肤。
发病原因
1.创伤：最常见。后足骨折会减小踝管内空间。此外，屈肌腱创伤性腱鞘炎也会减小踝管的空间。
2.占位性病变：如腱鞘囊肿、脂肪瘤、神经鞘瘤、静脉曲张、附肌、增生性滑膜炎。
3.骨结构改变：距跟联合。
4.屈肌支持带：增厚的屈肌支持带可能撞击胫神经。
5.后足畸形：跟骨外翻、跟骨内翻可能会增加肌肉的体积，从而减少踝管远端的空间。
踝管综合征主要表现为足底有弥漫的放射痛、灼热痛、刺痛或是麻木感。1/3的患者存在向近端放射痛，这种现象被称为Valleix现象。通常，踝管综合征的症状非常弥散，不会局限于踝周某一具体的肌腱。一些患者可能主诉症状位于踝部后内侧，或整个足部感觉异常。症状可于活动、锻炼时加剧，休息后好转。长期有症状性神经卡压可致足内在肌虚弱和萎缩，甚至形成高弓足和（或）爪状趾。
发病机理
(1)踝管管腔缩小
①外伤：胫骨远端骨折、踝关节扭伤或挤压伤之关节固定术后、跟骨骨折、创伤后水肿和后期纤维化造成腔后神经在踝管内粘连。
②腔后静脉淤血、栓塞性静脉炎。
③足外翻畸形，产生屈肌支持带及外展拇短肌的纤维起点张力增加。(2)踝管内组织过多
①胫后肌、屈拇肌或屈趾肌腱的腱鞘炎、滑膜增生或腱鞘囊肿。
②风湿性关节炎、滑膜组织水肿和炎症。
③先天性解剖异常，如增生或肥大的副外展拇肌。
④体重增加(脂肪过多积累)。
⑤腔后静脉瘤。
⑥腔后神经及其分支的神经鞘瘤。
⑦某些药物引起的踝管内组织增生。
临床表现
患者诉足底有弥漫的放射痛、灼热痛、刺痛或是麻木感。1/3的患者存在向近端放射痛，这种现象被称为Valleix现象。
查体可见内踝后方可有肿胀、压痛。局部Tinel征阳性。部分病人为缓解疼痛，减少胫后神经牵拉，足呈内翻位。行走时，负重期缩短，呈痛性跛行步态。部分病人可发现足底痛觉减退，个别病人可见肌肉萎缩。
肌电图对诊断有重要意义。肌电图可表现为感觉诱发电位潜伏期延长或消失，运动末期潜伏期延长或消失，肌肉动作电位波降低，出现自发纤颤电位或正锐波等。
MRI检查可发现在踝管内占位性病变。有典型症状者，或肌电图异常的患者推荐进一步行MRI检查。
诊断与鉴别诊断
1、诊断依据
（1）有踝急慢性损伤史。老年人多发，该病在临床上常被误诊为风湿脚痹或末梢神经炎。
（2）足底或足跟有间歇性刺痛、灼痛或麻木，长久站立或步行可加剧疼痛，夜间加重。痛麻区域局限于跟骨内侧和足底。
（3）内踝后下可有压痛和踝部Tinel征（叩击内踝后方，足部针刺感可加剧）。
（4）作足部极度背伸时，症状加剧。与一般跖痛症、末梢血管病或末梢神经炎等相鉴别的方法是在踝管部位压迫胫后神经时症状加剧。
2、鉴别诊断
鉴别诊断需要与足底筋膜炎、腰椎管狭窄及莫顿神经瘤相鉴别。足底筋膜炎一般无皮肤感觉异常表现；腰椎管狭窄症状通常是双侧的；莫顿神经瘤最常见的发病部位为第3、4跖骨间的区域。
PS:踝关节综合征的诊断并不难，主要包括患者病史、查体，普通X线、CT+三维重建、磁共振(MRI)和超声以及肌电图检查。普通X线及CT+三维模型重建检查可发现踝部的骨性结构以及有无异常，骨折后复位、内固定及愈合能力情况，足外翻、外旋、扁平足或副舟骨等畸形存在，骨赘及骨疣等踝管骨性增生明显异常。MRI和超声软组织病变的诊断是重要的，它可以在神经压迫和形状变形，神经鞘瘤，神经节囊肿，脂肪瘤等其他周围神经病变。肌电图检查工作尤为具有重要，感觉诱发电位潜伏期时间延长或消失、运动进行末端潜伏期延长或消失及肌肉动作电位波幅降低，出现自发纤颤电位或正锐波等客观指标，可进一步明确胫神经受压部位及神经系统损伤发展程度，有助于提高诊断和有效的术中指导。因此，肌电图是诊断踝关节综合征的金标准。
治疗
1、保守治疗
制动-减少活动-理疗-推拿按摩-局部阻滞-熏蒸
2、针刀治疗
体位：患者侧卧于治疗床上，患肢在下，将患足内踝朝上，沙袋垫平稳。
常规消毒后，在内踝后下缘与足跟骨最后缘划一直线，内踝前缘与跟骨底内侧最前缘划一直线，此两条直线的中间即为分裂韧带体表投影。在此两条直线上分裂韧带附着点的两侧，分别取4个进针点，分别为：A、内踝下前缘点；B、内踝下后缘点；C、跟骨底前缘点；D、跟骨底后缘点。超声引导下部分切断支持带，在在支持带两端沿韧带内缘用通透剥离法，然后将足用力背屈几次。各点治疗针法相同，将A点治疗具体叙述如下：刀口线与内踝下缘点胫后血管、神经平行，针刀体与皮面垂直进针口，刺入皮下透过分裂韧带达骨面。提起针刀至皮下，反复切开三角韧带3~5次。然后调转90°，向外倾斜将针刀沿韧带内侧面向韧带中心刺入约1CM，进行通透剥离，有松动感出针。
3、手术治疗
手术适应症：①占位性疾病：跟骨骨软骨瘤、腱鞘囊肿、神经鞘瘤、脂肪瘤等。②踝管容积减少：如内翻或外翻踝创伤通过围绕踝管畸形愈合，愈合组织形成瘢痕，增稠剂支撑带脚踝。③保守治疗3个月效果不佳或症状加重者。
手术松解部位：①单纯支持带松解：将神经从周围组织压迫中松解出来，如周围细胞增生瘢痕、增厚韧带等。神经外膜释放：在单纯松解的基础上，松解压迫段的神经外膜。③神经束膜松解：指在上述松解基础上，进一步行神经束间松解。
手术治疗方式：开放手术、显微镜下开放手术和内镜下手术。常规开放手术手术视野好，可以彻底进行松解，手术创伤大，恢复慢。显微镜下开放手术，操作更加精准，但仍需要切开，手术疤痕大。年美国学者Day和Naples首次在国际上报道内窥镜辅助下行踝管屈肌支持带切断术治疗踝管综合征。踝管综合征手术松解失败率高者可达40%—60%，低者可达5%。治疗失败的原因主要由于对踝管解剖结构及神经变异而造成的松解不彻底；持续性神经过敏；神经损伤；疤痕形成等。
病例1：女，58岁。以足底有弥漫的放射痛、灼热痛就诊，逐渐加重。超声检查见内踝处胫神经旁一腱鞘囊肿，胫神经受压水肿：
超声检查见内踝处胫神经旁一腱鞘囊肿，胫神经受压水肿：
图：踝管综合征。N：受压水肿的胫神经；T：胫后肌肌腱；D：趾长屈肌肌腱；H：拇长屈肌肌腱；A：胫后动脉。箭头：屈肌支持带（注意因为腱鞘囊肿的存在导致的屈肌支持带的膨隆）。C：腱鞘囊肿。
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