中国卒中学会第二届学术年会暨天坛国际脑血管病会议于年6月24日在北京国家会议中心拉开帷幕。在脑心同治高峰论坛上，医院神经内科戚晓昆教授做了《前庭性偏头痛的诊断与偏头痛的中国治疗观察》的精彩报告，介绍如下。
一、什么是前庭性偏头痛偏头痛以女性多见（约占2/3以上），常见反复发作的一侧或两侧波动性头痛，不同年龄段发病比例不同，大多数患者有偏头痛家族史，是一种遗传为主的临床症候群。19世纪神经病学家即发现偏头痛与眩晕之间的关联，流行病学调查显示约有25%～26%的偏头痛患者出现眩晕。偏头痛过去长期被认为是偏头痛和头晕两个诊断，易被误诊为“颈椎病”、“椎基底动脉供血不足”等。近年来对前庭性偏头痛的研究中，发现偏头痛也存在脑功能的异常。常常被诊断为偏头痛相关性眩晕、偏头痛相关性前庭病、偏头痛等位症等。二、临床症状前庭性偏头痛任何年龄都可罹患，一般发病年龄较偏头痛晚，平均在50岁左右。反复发作自发性眩晕伴恶心，呕吐等是其最主要的症状，还可发生畏声、畏光、喜静、烦躁，可有视物模糊，偏盲，少数短暂意识模糊。要注意与癫痫、后循环缺血区分。
从发作时间来讲，多持续1小时左右(数十秒至数小时或数日)，一般经过休息后或睡眠(次日)好转，诊断标准是5分钟-72小时，但也有个别患者长于72小时。患者可以没有偏头痛，多数存在偏头痛或偏头痛史，头位变化时头晕加重，无特定方向性。这一点要与良性发作性位置性眩晕鉴别，良性发作性位置性眩晕是特定方向性。
有的患者随年龄出现偏头痛形式的转变：比如，有的青少年期甚至儿童阶段就出现头晕/眩晕，青中年偏头痛可能比较明显，有的老年人尤其是女性在更年期后头痛不明显了，又出现眩晕。这是偏头痛随着年龄出现的形式的转变。
三、诊断标准偏头痛在最新的国际头痛疾病分类第3版(ICHD-3)中作为一种新的分类被单独列出，删除了曾提出的可能的偏头痛，只保留了偏头痛的诊断标准。而在巴拉尼（Barany）学会头痛分类中，除了偏头痛，还保留了可能的偏头痛的诊断标准。
年Barany学会对前庭性偏头痛提出了新的诊断标准，年国际头疼分类中也把Barany学会的标准纳入到国际头痛新的诊断标准中。
偏头痛的诊断标准：A.至少5次中重度的前庭症状发作，持续5min~72h；B.既往或目前存在符合ICHD标准的伴或不伴先兆的偏头痛；C.50%的前庭发作时伴有至少一项偏头痛性症状：①头痛，至少有下列两项特点：单侧、搏动性、中重度疼痛、日常体力活动加重头痛；②畏声及畏光；③视觉先兆；D.难以用其他前庭或ICHD疾患更好地解释。
可能的偏头痛的诊断标准：A.至少5次中重度的前庭症状发作，持续5min~72h；B.前庭性偏头痛的诊断条件B和C中仅符合一项(偏头痛病史或发作时的偏头痛样症状)；C.难以用其他前庭或ICHD疾患更好地解释。四、治疗偏头痛是一种发作性疾病，其治疗分为病因治疗和对症治疗。病因治疗常常难以祛除，对症治疗分为发作时的治疗和预防性治疗。发作时的治疗包括止吐剂、非甾体类抗炎药、曲坦类药物、紧急治疗如乙酰水杨酸和类固醇及中药（头痛宁胶囊）。其中曲坦类药物是常用药。预防性治疗除了β受体阻滞剂、卡马西平，最主要是中西医结合治疗。
头痛宁是中国第一个解除头痛具有独立知识产权专利中成药。最近刚刚完成一项随机、双盲、安慰剂平行对照、多中心临床试验，研究头痛宁胶囊治疗偏头痛的疗效，项目负责人是中华医学会疼痛分会主任委员于生元教授。方案设计科学严谨，具体如图：
病例入组情况
除掉剔除病例，试验组（A组，头痛宁治疗组）和对照组（B组，安慰剂对照组）都是例。脱落剔除原因包括失访、使用养血清脑活血止痛的禁忌用药、违背试验方案或依从性差。研究结果治疗4周时，头痛宁组较安慰剂组治疗4周时显著减少头痛发作73.54%（P＜0.），随访4周减少头痛发作88.89%（P＜0.）。
与安慰剂组相比，头痛宁组在治疗4周和随访4周时，均有效减少头痛每月发作次数（P＜0.），每月头痛日数显著减少（P＜0.），每月平均头痛持续时间减少（P＜0.），HIT-6量表评分显著下降（P＜0.），发作间隔时间延长（P＜0.），发作伴随症状评分（PPS）明显改善（P＜0.），头痛宁组在治疗期和治疗后1个月，头痛程度明显下降（P＜0.）。
在不良事件的比对方面，两组无明显差异。研究结论头痛宁用于偏头痛的治疗安全有效。五、鉴别诊断偏头痛需要与原发性头痛、继发性头痛相鉴别。特别需要注意的是严重影响预后疾病，如颈动脉夹层、椎动脉夹层的区分。颈动脉夹层在发作前4天就可以出现头痛，可能是同侧额颞区下颌耳部的刺痛，这样的情况，除外三叉神经痛、带状疱疹、神经痛，还要注意血管的问题。
我们来看一个病例，该患者由于眩晕、复视、头痛6天，言语含糊、饮水呛、四肢无力3天入院，从核磁影像可以看到这就是一个椎动脉夹层的患者。
有的病例很特别，这是一位国外的患者，32岁，指挥交响乐后颈部疼痛，T1WI压脂像，可以看到双侧均有夹层，称为鸵鸟征。
此外，还需要注意与颞动脉炎的鉴别。特别是年龄大的患者，50岁以上新发头痛患者需考虑颞动脉炎可能，70岁以上患者还有一定发生率。这样的患者要注意病变的筛查和治疗。
六、临床研究医院神经内科门诊以及住院的前庭性偏头痛患者的症候特点，以减少临床误诊和漏诊，我们连续收集医院神经内科诊断的例VM患者的临床资料，根据病史、临床症状和体征、相应的辅助检查结果，分析本组患者的临床症候。
研究结果显示，平均就诊年龄51.7岁，男、女性别比为1:1.48；97.3%的患者眩晕发作时有共同的伴随症状，包括畏光、畏声、喜静、心烦、不敢睁眼、视觉症候等，每次发作持续时间：数十秒至数天不等。头痛与眩晕首次发作的时间前后顺序不固定，头痛早于眩晕数年出现者占53.1%；眩晕始终与头痛相伴占35.8%；10.2%患者头痛晚于眩晕；1.8%患者整个病史中无头痛发生，仅表现为间断的眩晕或头晕症状。
头颅MRI显示42例(43.3%)患者半卵圆中心内可见多个散在点状的长T2或液体衰减反转恢复(FLAIR)序列上呈高信号，而在T1WI序列呈等信号。总之，前庭性偏头痛发病机制复杂，临床表现多样，发作形式有一定规律性，需注意与类似疾病的鉴别，主要表现为突出的前庭症状，不能仅以有无头痛症候来判断是否为前庭性偏头痛。来源：中国卒中学会第二届学术年会暨天坛国际脑血管病会议.北京.Jun24-26.
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