标题：老年性耳聋的防治进展
作者：刘宸箐侯晓丰翟所强于宁
刘宸箐医院耳鼻咽喉头颈外科
医院耳鼻喉研究所
侯晓丰中国人民解放军医院
正文
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作者介绍：
衰老是任何生命发展过程中不可避免的自然过程。随着年龄的增长，人体的各个器官会出现老化，进而出现相应的功能改变。老年性耳聋，又称年龄相关性听力下降(age-relatedhearinglossAHL)，是衰老发生在听觉系统器官所导致的疾病，典型临床表现为双耳对称性的进行性缓慢听力下降，高频听力首先受累，往往伴有言语理解能力的明显下降。老年性耳聋发病率高，已成为听力残疾的首要因素，据年第二次全国残疾人人口普查，全国60岁及以上老人约有万残疾人，占我国残疾人总数的53.24%，其中听力残疾老年人占34.59%，而听力残疾老年人占听力残疾总人口中的76.87%，均居第1位[1]。听力下降可严重影响老年人的生活质量，给个人、家庭乃至社会带来沉重的负担。
近年来，随着社会经济水平的提高和医学技术的进步，国内外学者对老年性耳聋的临床防治等各方面进行了深入的研究，除传统的药物治疗外，各种听觉辅助装置，如助听器、人工耳蜗、振动声桥等已广泛应用于临床并取得满意效果，同时，基因治疗及干细胞治疗老年性耳聋在动物模型上的尝试也取得令人振奋的成果。
1传统防治方法
主要包括药物治疗、易感因素防治、心理治疗、高压氧治疗等，主要应用于老年性耳聋早期或轻度听力下降的患者。老年性耳聋早期表现为高频听力下降，患者往往无自觉症状，故发现时病程往往已较长，听觉器官发生不可逆退行性变，此时无特效的治疗药物，治疗的目的只能是延缓老年性耳聋的进展。因此，通过扩展高频及同时加测6kHz纯音测听[3]早期识别和发现老年性耳聋，并进行及早干预显得尤为重要。而对于发病时间长的中重度以上老年性耳聋患者，传统治疗方法已无意义，需要借助听觉辅助装置才能改善患者的听觉功能。
1.1药物治疗
氧自由基可以攻击细胞膜上的脂肪酸而产生过氧化物，破坏人体正常的组织和细胞，加速衰老；抗氧化剂可以清除体内氧自由基，降低听觉器官老化的速度。早在年Seidman等以老年大鼠进行研究，喂食抗氧化剂，结果发现老龄大鼠听力下降的速度较对照组明显减慢，甚至部分老年大鼠听力还出现了提高[5]。研究者发现抗氧化剂包括α-硫辛酸和辅酶Q10，可减少耳蜗毛细胞的死亡并有效地预防或延缓老年性耳聋的发生[6-8]，另外，Yamasoba等[9]研究发现长期抗氧化剂饮食的哺乳动物耳蜗内mtDNA减少速度缓慢，从而延缓耳蜗的衰老。这些都为抗氧化剂预防和治疗老年性耳聋提供了实验依据，目前其在老年性耳聋防治的临床作用已经得到国内外临床医生的公认。另外，改善内耳微循环、营养神经等治疗感音神经耳聋的药物对早期老年性耳聋的防治也起到一定作用；Chou[4]等人研究发现，经听力筛查可发现部分早期老年性耳聋，且经有效干预后可在一定程度上恢复老年性耳聋患者部分听觉功能。
部分学者将中医应用于老年性耳聋，取得了较好疗效，马磊[10]对老年性耳聋患者施以针灸疗法后，患者听力状况较前明显改善，且耳鸣等症状缓解。孙爱华[11]、魏炯洲[12]等证实中西医结合方法对老年性耳聋的治疗效果优于单纯西药治疗，值得进一步推广。
1.2易感因素的防治
老年性耳聋为多因素疾病，发病原因复杂，目前，有关老年性耳聋易感因素的研究相对比较多，很多系统性疾病，如甲状腺功能减退、糖尿病、高血压、高脂血症影响循环的心脑血管疾病，其他因素如环境噪声、耳毒性药物[13-16]等都可引起内耳毛细胞损失及听觉神经变性，导致听觉功能的减退和不同程度的听力下降，从而诱发和加速老年性耳聋的发生。因此，对于老年人来说，积极治疗全身性疾病，保持良好的作息规律、远离环境噪音、戒除烟酒、加强身体锻炼及避免应用耳毒性药物可最大限度避免发生老年性耳聋，也是治疗老年性耳聋的基础。
老年性耳聋在不同人群的进展速度、发病年龄、起病原因及发病形式亦不相同，具有明显的个体差异，遗传异质性为老年性耳聋个体差异的主要原因，其在老年性耳聋发生发展过程中所起作用的比例约占35-55%[17]，因此，老年性耳聋防治应充分考虑个体差异，制定个体化治疗方案，对有家族聚集现象的人群应提供遗传咨询及防治指导以减少老年性耳聋发病率。
1.3心理治疗
长期老年性耳聋可使患者产生社交障碍，导致孤独感，进而出现焦虑、烦躁、易怒、甚至抑郁[6,9,16]等心理问题，严重降低了患者的生活质量。因此，对老年性耳聋患者的临床干预，不应仅局限于听觉提高本身，还涉及到心理康复等诸多方面。但目前心理问题仍被很多临床医生忽视，由此导致的心理症状逐渐加重可使患者对治疗失去信心，影响治疗的总体满意度，因此，如何让老年性耳聋患者摆脱不良心理状态，也是老年性耳聋治疗的重要部分。
1.4高压氧治疗
一般说来，由缺血、缺氧引起的疾病通过高压氧治疗都可以取得一定疗效。目前，单纯高压氧疗法对病程较短的药物性聋、噪声性聋、突发性聋等有一定治疗作用，其对其它血管神经系统疾病如颈椎病、锥基底动脉供血不足、神经根炎等疾病也能起到一定作用，但由于高压氧单独用于老年性耳聋治疗较少，尚无肯定疗效[18]，且高压氧对一些老年常见病，如高血压、肺气肿严重者为禁忌，故目前临床上只作为辅助治疗方法应用于部分患者。
2听觉辅助装置治疗
2.1助听器（Hearingaid）助听器基本原理是将外界声音放大，使患者残余的听力得到更大刺激而感受到外界声音。助听器使用方便且无创，是老年性耳聋患者听力康复及改善听觉交流障碍的主要途径[19]，正确使用助听器可改善老年人因听力损失所致生存质量下降[7]，Multow等[20]对名64岁以上的听力损失退伍军人进行了跟踪调查，发现使用助听器12个月以后，患者在情绪、社会交往等方面都有明显改善，且在听力损失40dBHL以下的轻、中度听力损失患者效果更佳，满意度和受益度随佩戴时间的延长持续提高。Bamini等[21-23]研究指出老年性耳聋患者配戴助听器10年以上后在躯体功能、社会适应能力及心理健康方面较未佩戴患者优势明显，但由于不能改善因听觉中枢退行性变和认知困难所致的言语识别能力障碍，因此在嘈杂或回音环境中的应用受到一定限制。助听器本质是放大器，当助听器将声音放大超出患者对强声的不适阈时，会出现明显共振、声反馈现象，出现不适感，因此对于重度、极重度耳聋患者并不适用，另外，助听器对高频信号放大差，且佩戴助听器影响外观、常有闭塞感、对外耳道常有刺激，因此受到很多病人排斥。
我国劳动和社会保障部年1月制定了助听器验配师国家职业标准，并开展了助听器验配师的国家职业资格考试，将验配师分为三个等级，医院尚不具备专业的助听器验配师，存在很多佩戴不规范的情况，降低了老年人接受助听器的能动性，并对佩戴的效果产生影响。助听器的佩戴并不是简单地按程序将助听器置入外耳道，其验配经验、技巧以及佩戴后的调试、听力康复训练都不可缺少，特别是配戴助听器后的听觉康复训练，包括定期听力测试、对患者及家人提供咨询服务等等，对提高患者的交流能力很有帮助[24]。助听器佩戴还需考虑患者的听力需要、生活方式及经济方面问题，一般来说，对于双耳听力下降的患者，为获得更自然的听觉效果，可佩戴双耳助听器。
助听器自问世以来得到不断改进，现在已具有多种形状和尺寸，包括传统的耳背式助听器(BTE)，耳内式助听器(ITE)，完全耳道式助听器(CIC)以及开放耳助听器(Openfit)[25]，此外，如数字仿生技术和无限调频系统(FM系统)的应用，降噪、方向性麦克风、反馈抑制等技术手段可供选择[2]，大大减少了传统助听器的缺点，提高了助听器的在老年性耳聋患者中的使用率。
2.2电子耳蜗(CochlearImplant,CI)
电子耳蜗是一种特殊的声-电转换电子装置，工作原理是将环境中的机械信号转换为电信号，然后将电信号通过电极传入患者耳蜗并刺激听神经使患者产生听觉。随着人工耳蜗从单导到多导及言语编码策略的不断发展，其临床应用越来越广泛，已成为重度以上耳聋患者听力康复的重要手段，在国外，已成为老年性耳聋常规的治疗方法，但由于其价格昂贵及患者对手术的顾虑，在国内老年性耳聋人群中应用受到很大限制。
因为老年性耳聋患者往往伴有中枢传导通路衰变退化[8,26-27]且老年患者手术的风险较高，故很多学者提出质疑，认为单纯增加患者对声音的反应对改善生活质量帮助并不大，且人工耳蜗植入后需进行语言康复训练，而老年人群对语言康复的理解及接受能力如何都影响人工耳蜗的效果。对此，国内外学者进行了大量临床研究，Matthew等[28]对老年性耳聋患者进行12周的听力康复训练后发现效果明显；Larry[29]等对老年性耳聋患者进行一系列听力康复训练并以年轻组为参照，经分析表明，约75%-80%老年性耳聋患者经听力康复训练后言语识别能力有明显提高；许多学者对老年性耳聋患者接受人工耳蜗植入术后进行评估，发现患者术后言语交流能力明显改善，生活质量明显提高，听力及言语识别率检测结果均有明显好转，均未发生严重的手术并发症[30-33]；杨仕明等[34]对语后聋致病因素,成人语后聋人工耳蜗植入适应证选择,手术安全性和术后效果等方面进行详细的阐述,认为成人语后聋人工耳蜗植入效果及安全性值得肯定，对我国老年性耳聋电子耳蜗的应用起到了积极的推动作用。
2.3人工中耳(middleearimplant)
针对传统助听器的缺点，科学家研制了人工中耳，其工作原理是用一个电机械转换器替代了传统助听器的放大器，经转换器处理后的声信号以机械振动的形式传递到听觉系统。目前市场上得到美国及欧洲FDA认证的人工中耳主要是振动声桥（Vibrantsoundbridge,VSB），VSB又称中耳植入性助听器。VSB主要有三方面的优点：一，通过直接振动听小骨提高了音色、音质、音效，避免了声反馈的出现。二，不需置于耳道内，增加了高频信号的功能性增益，避免了堵耳效应。三，不影响美观[2]。其适用范围较广，可用于不耐受助听器或传统助听器效果不好的老年性耳聋患者，对全频听力下降、高频较低频重患者尤为适合。此外，VSB不需进行保养、清洗及操作旋钮，对于自理能力差的老年患者尤为适合[2]。VSB早期仅用于中耳听小骨结构正常的患者，手术通过面隐窝入路将VSB植入部分固定在砧骨长脚或镫骨上，而现在随着技术进步，听骨链畸形患者可将植入部分固定在圆窗，称之为圆窗植入[35]。国内外已有关于老年性耳聋患者使用VSB的报道，Uziel等[36]对平均年龄56岁的人群进行了研究，发现VSB植入后患者主管感受及客观测试结果均有明显提高，并且有助于提高耳聋患者的在困难聆听环境中的言语理解能力，效果优于传统助听器；在Sterkers等[37]对例VSB植入患者进行研究，发现大部分患者术后言语识别率明显改善，满意率达到83%。VSB缺点为需经手术植入，且价格较传统助听器高，故其应用受到一定限制。
3新技术进展
3.1基因治疗(Genetherapy)
基因治疗是指将外源基因通过基因转移技术导入靶细胞或敲除致病基因，以纠正或补偿因基因缺陷和异常引起的疾病。从广义讲，基因治疗还可包括从DNA水平采取的治疗某些疾病的措施和新技术[25]。目前，通过耳聋基因筛查及检测避免部分先天性耳聋患儿的出生及对部分耳聋易感人群进行指导已经应用于临床并取得显著社会及经济效益。针对老年性耳聋的研究目前主要包括两方面，一方面是查找致病基因，但由于老年性耳聋为发病的多因素性及显著的个体差异，致病基因研究进展缓慢，老年性耳聋是多基因遗传，还是单一基因作用所造成的单基因遗传尚不清楚，目前多数学者倾向于多基因遗传；Matsui等[38]研究证实凋亡相关基因可能成为基因治疗的候选基因；Tadros等[39]已经证实31个基因在内耳老化中起着重要作用；另外，神经营养因子相关基因[40]，Atoh1基因[41]、细胞周期调节基因[42]等都将是老年性耳聋基因研究的热点；另一方面通过基因导入来恢复和改善听觉器官，目前在老年性耳聋动物模型上的研究已取得令人鼓舞的结果，ZhaoHan等[43]将Atoh1基因转染神经干细胞后将其移植到豚鼠耳蜗，移植细胞在活体耳蜗内存活分化为毛细胞并可使豚鼠恢复部分听力。另有研究[41]证实Math1基因可促进毛细胞生长，从而促进小鼠听觉功能的恢复。但由于老年性耳聋的基因致病的复杂性，其应用于临床仍面临诸多技术、经济及伦理问题，目前仍有很多工作需要完成。
3.2干细胞治疗
干细胞是一类具有多向分化潜能和自我复制能力的原始未分化细胞，是形成哺乳动物的各组织器官的原始细胞。应用干细胞移植治疗老年性耳聋关键在于产生新的毛细胞或螺旋神经节细胞以恢复内耳的功能。目前已有很多学者对老年性耳聋的干细胞治疗进行各种研究，取得很多进展，HuChen等[44]将有绿色荧光蛋白的胚胎干细胞移植入大鼠内耳，九周后在大鼠蜗腹侧核发现移植入的神经干细胞；Ito等[45]将大鼠海马的神经干细胞植入新生小鼠内耳，发现移植干细胞能够在耳蜗环境生存分化，并表达毛细胞的标志物Phalloidin。Kojima等[46]发现未成熟神经前体细胞具有分化成内耳毛细胞的潜能；Ro?volta已经成功通过老鼠胚胎细胞产生出内耳祖细胞，将能分化出毛细胞及其他内耳细胞[47]；另有研究表明，移植的干细胞和胚胎神经元可以在成年哺乳动物内耳中存活、分化并产生听觉反射[48]；所有这些研究都给老年性耳聋的干细胞治疗带来了希望。
基因治疗与干细胞治疗取得的进展让人们看到了从根本上防治老年性耳聋的可能，但干细胞治疗与基因治疗一样，目前还局限于理论及动物实验阶段，其治疗人类内耳疾病的临床应用前景虽然很广阔，但仍然有很长的路要走。相信随着科学技术的进步、研究的深入及动物实验的大量开展，干细胞、基因治疗必将取得突破，其它针对老年性耳聋的干预措施也会不断进步，老年性耳聋的防治必将会进入全新时代。
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