病例简介
患者，女，62岁，.9.10来诊，主诉突发持续性眩晕半天。
患者昨晚6时无明显诱因突发眩晕，呈持续性，伴恶心、呕吐，无头痛、出汗、心悸、畏声畏光、意识丧失，无听力下降、耳鸣、耳痛、无面部麻木、黑朦、声嘶，无视觉异常表现等。既往高血压病史10年，未用药，血压平素在-/mmHg左右，年行“甲状腺瘤切除术”，目前长期口服左甲状腺素钠片治疗。无晕车史，无头痛病史。
神经查体：
（1）眼震：左向水平伴扭转眼震
（2）凝视：左右侧凝视时眼震均向左，水平伴扭转，向左侧凝视时眼震较强
（3）甩头：右侧阳性
（4）头偏斜：向右
（5）交替遮蔽（—）
（6）无四肢肌力不对称、无共济失调等。
图1患者头偏斜向右侧
头颅CT检查呈阴性。
初诊思路
患者病史：首次发作的眩晕、持续性、无听觉症状、无面瘫、无黑朦、无意识丧失（首发持续眩晕，应重点鉴别前庭神经炎和后循环梗死疾病）。
神经查体：
（1）自发/凝视眼震（眼震符合亚历山大定律，考虑外周眼震表现）。
（2）甩头右侧阳性（外周多见，考虑右侧外周前庭功能损伤）。
（3）头偏斜：向右（外周中枢均可出现，中枢多见。具体分析该患者，患者头偏斜向患侧，结合左向自发眼震和甩头右侧阳性，考虑损伤在交叉以下，初步分析为右侧外周前庭功能损伤）。
（4）交替遮蔽阴性（外周中枢均可见，外周多为阴性。综合分析：甩头阳性，眼震符合亚历山大定律，眼偏斜阴性，即：HINTS检查阴性，考虑为外周损伤）。
（5）无四肢肌力不对称、无共济失调、无其他颅神经损伤表现（说明中枢“恶性”眩晕几率较低）
（6）患者有明显的血管危险因素：62岁，10余年的高血压，控制差，未用药（头颅MRI+MRA+DWI非常有必要）。
因此，作为耳科医生，在神经科知识严重缺乏的情况下，我们可以经过上述分析，综合考虑，患者可能是右侧急性前庭功能损伤，外周损伤。但是需要做核磁来排除后循环梗死，需要请神经内科医师会诊，排除其他的可能情况。
同时我们应该充分和患者沟通，征得患者及其家属同意，完善一些检查，包括：（1）纯音测听：评估听力状况；（2）VNG、vHIT：明确外周前庭功能损伤情况；（3）头颅MRI：排除后循环梗死。
检查回报：
（1）纯音测听：基本正常
（2）变位试验：全程左向自发眼震
（3）温度试验：左向自发眼震，SPV4.0°/s。右侧外半规管轻瘫，CP39%。
（4）vHIT：右侧前半规管、外规管增益明显下降，纠正性扫视明显。
（5）头颅MRI+MRA+DWI:双侧额叶皮层下白质、放射冠区散在缺血灶。
MRA：未见明显异常。
初步诊断：右侧前庭上神经炎。
知识链接
1.眼偏斜反应（oculartiltreaction，OTR）
?OTR：是耳石重力传导通路静态张力不平衡的重要体征。
?眼球共轭扭转（oculartorsion，OT）一只眼睛向上内旋升高，另外一只眼睛向下外旋降低，两眼高低不同，不在一个水平上（眼底片显示两侧视乳头不在同一水平线）
?眼偏斜（skewdeviation,SD）双眼球不在正中垂直线上，从正中垂直线平行向一侧偏斜（交替遮蔽检查法）
?头偏斜（headtilt，HT）头向一侧倾斜。
?主观视觉垂直线（subjectivevisualvertical,SVV）异常：由于静态眼旋转的存在，导致两眼垂直线发生偏斜，无法准确感知SVV。
?在交叉之下，头位偏向患侧；
?在交叉之上，中脑INC之下，头位偏向健侧；
?丘脑-皮质损害：偏向方向不定。
2.HINTS.系列检查
?包括水平甩头试验（headimpulsetest）、眼震方向观察（nystagmus）和眼球偏斜（testofskew）三项眼动相关检查。
?水平甩头试验阳性提示外周性前庭病变，阴性提示前庭中枢性病变；
?眼球偏斜和变向的凝视诱发眼震提示前庭中枢性病变。
?HINTS检查法用于早期诊断前庭中枢源性AVS敏感性为%，颅脑MRI-DWI序列的敏感性仅为88%（有血管危险因素的患者）。
?特别适用于PICA内侧支供血区梗死患者的早期筛查。
小结
对于首发持续性眩晕患者，门诊应首先考虑前庭神经炎和后循环梗死，其中VN占90%。对于这样的患者，医生应学会HINTS检查法，OTR检查，这样可以在门诊短暂的就诊时间内将大部分危险的“中枢性恶性眩晕”筛查出来，有效避免患者误诊。
参考文献：
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