医院医院眩晕疾病科主任。中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会耳科眩晕协作组委员，国际耳内科医师联合会(IAPA)会员，中国中西医结合学会耳鼻咽喉科专业委员会眩晕专家委员会委员，医院学会眩晕医学专业委员会委员。承担国家自然基金课题1项，山东省科技发展计划课题1项。发表论文20余篇，其中SCI收录论文6篇。
自年Frazier首次经后颅窝入路切断第Ⅷ脑神经治疗梅尼埃病以来，梅尼埃病的外科治疗已有百余年历史。梅尼埃病传统的手术治疗方法主要包括内淋巴囊手术、前庭神经切断术和迷路切除术。近年来，梅尼埃病的外科治疗取得了新的进展，如半规管阻塞术的应用、内淋巴导水管阻塞术的开展、前庭植入手术的临床应用、伴迷路手术的人工耳蜗植入手术的应用等。随着新的手术方式的不断开展和应用，某些传统的手术方式如前庭神经切断术和迷路切除术的临床应用逐渐减少。本文就梅尼埃病的传统手术治疗现状及外科治疗新进展进行介绍。
传统手术治疗现状1内淋巴囊手术内淋巴囊手术最早由Portmann于年创用，其原理是试图通过减轻内耳的压力或改善内淋巴积水来控制眩晕发作，分为内淋巴囊减压、引流、分流手术等。内淋巴囊手术从创始到现在，历经一个世纪的临床实践，尽管在过去的20年中屡受质疑，但大量临床研究报道证实内淋巴囊手术控制眩晕的总有效率为60%~80%。美国神经耳科学协会进行了一次关于美国梅尼埃病诊断和治疗情况的问卷调查表明，对于顽固性梅尼埃病患者，内淋巴囊手术是初期手术治疗中首先的方法。法国学者对90例内淋巴囊减压术患者进行生存质量调查研究发现内淋巴囊减压术可显著改善患者的生存质量，并且对听功能及前庭功能的保护优于前庭神经切断和化学性迷路切除，因此建议将内淋巴囊减压术作为梅尼埃病首选的手术治疗方法。Paparella等报道例行内淋巴囊减压术的患者，眩晕控制率为75%。笔者应用内淋巴囊乳突引流术治疗例梅尼埃病患者，经2年以上随访，眩晕总的控制率为77.9%，但对于晚期梅尼埃病患者疗效差。以上研究均证实内淋巴囊手术是治疗梅尼埃病眩晕的有效方法。既往认为内淋巴囊手术的原理是通过改善积水而起作用的。但年有学者报道，对生前行内淋巴囊引流术的15例梅尼埃病患者死后颞骨尸体解剖，发现所有患者的内淋巴积水仍然存在。作者发现其中5例患者内淋巴囊未得到暴露，但4例患者眩晕控制良好；8例患者引流管未置入内淋巴囊囊腔，4例患者眩晕得到控制；只有2例患者内淋巴囊暴露良好，引流管也成功置入囊腔，但眩晕均未有效控制。由此，作者对内淋巴囊引流术手术的原理提出了质疑，认为内淋巴囊手术并不能缓解梅尼埃病内淋巴积水。笔者的临床研究发现，11例内淋巴囊乳突引流术患者术前及术后行鼓室注射钆造影剂内耳ＭＲＩ检查比较，发现患者内耳ＭＲＩ积水表现无明显改善（文章拟另文发表）。Fukushima等报道内淋巴囊减压术患者眩晕控制与甘油试验结果无明显相关，提示内淋巴囊手术眩晕控制与积水减少关联不明显。对于内淋巴囊手术的原理有待进一步深入研究。有学者在动物试验中发现暴露于剪切应激的豚鼠内耳肿瘤坏死因子和细胞血管内皮细胞生长因子信号通路被激活，提出内淋巴囊手术时对颞骨的钻磨可能诱导了内耳的剪切应激反应。Manzari等研究梅尼埃病患者发作期和静止期骨导振动诱发的颈性和眼性前庭诱发肌源性电位发现发作期椭圆囊功能增强，而球囊功能减弱。内淋巴囊手术时颞骨钻磨产生的剪切反应可能通过过度刺激前庭器官而提高其反应阈值起到治疗眩晕的作用，但尚需临床研究进一步证实。前庭神经切断术年Frazier首次通过后颅窝入路切断第Ⅷ脑神经治疗梅尼埃病导致的眩晕。年Mckenzie仅切断耳蜗神经前庭支，以保存听力。此后Dandy报道例前庭神经切断术，但面瘫和耳聋发生率较高。年House开创颅中窝进路前庭神经切断术，年Silverstein等采用经迷路进路前庭神经切断术，年Silverstein又引入了乙状窦后入路，使前庭神经切断术成为治疗梅尼埃病和其他外周性眩晕的重要方法。Siverstein等报道经后颅窝施行前庭神经切断术例，其中78例经迷路后径路，88%的患者眩晕完全治愈。苏黎世大学-年对例前庭神经切除术的患者随访3~15年，95%以上的眩晕症状得到有效改善，而且残余听力可保存。前庭神经切断手术术式多样，各有其优缺点。有学者认为颅中窝入路因可同时切断Scarpa神经节，因此与乙状窦后入路相比，眩晕复发率更低。前庭神经切断术控制眩晕的疗效十分确切，还可同时保存听力，但手术技术复杂且风险相对较高，近年来随着化学迷路切除及半规管阻塞等手术的开展，前庭神经切断术的应用逐渐减少。迷路切除术迷路切除术控制眩晕有效率高，但必须以牺牲听力为代价，仅适用于无实用听力的患者。其手术原理是通过完全清除患侧所有前庭外周感觉器的感受上皮以及支配该感受器的外周神经纤维，以阻断患侧前庭神经冲动信号的传入，达到治愈眩晕的目的。目前术式主要有2种：乳突径路和外耳道径路。随着化学迷路切除的广泛开展，迷路切除术的临床应用近年来逐渐减少。
外科治疗新进展2半规管阻塞术半规管阻塞术最早于年由Parnes等创用，用于治疗良性阵发性位置性眩晕，其疗效已得到了肯定。在用后半规管阻塞术成功地治疗良性阵发性位置性眩晕后，有学者探索应用3个半规管阻塞治疗梅尼埃病。Parnes等及Campbell进行动物试验研究，发现3个半规管阻塞不影响正常及内淋巴积水模型豚鼠的耳蜗功能。Gentine等报道应用水平半规管阻塞术治疗11例梅尼埃病患者，9例眩晕得到控制。Yin等报道应用3个半规管阻塞术治疗3例内淋巴囊减压或引流手术后眩晕复发的梅尼埃病患者，眩晕均得到有效控制。我们研究了半规管阻塞术治疗梅尼埃病的疗效，目前已有超过例手术患者，短期随访眩晕控制率达%，其中49例患者经过3年以上远期随访，眩晕控制总有效率为%，约30%的患者听力下降。临床实践表明半规管阻塞术治疗顽固性梅尼埃病的远期疗效确切。其原理可能是阻塞半规管后，阻断了内淋巴液流动，消除壶腹嵴偏位移动所致的旋转性眩晕。半规管阻塞术有可能成为某些顽固性梅尼埃病（存在重度以上听力损失）的首选治疗。
内淋巴导水管阻塞术最近Saliba等报道通过阻断内淋巴导水管治疗35例梅尼埃病患者，眩晕完全控制率可达96.5%；术后2年随访患者听力与术前无明显差异，作者认为内淋巴导水管阻塞术是治疗梅尼埃病的一种安全有效的新方法。但此手术的原理及疗效尚待进一步研究证实。
前庭植入前庭植入器是一种类似于人工耳蜗的电子装置，由1个刺激器和3个电极组成，通过乳突径路手术将3个电极分别插入3个半规管，以达到刺激前庭提高前庭信号输入的目的；年美国已将此技术小范围用于临床梅尼埃病患者，并取得了初步疗效。其原理通过提高患侧前庭功能，使双侧前庭功能平衡一致而达到控制眩晕发作的目的。此技术除了应用于梅尼埃病的治疗外，也为双侧前庭损伤的治疗带来了希望。年Guinand等报道应用前庭植入技术治疗11例双侧前庭损伤患者，取得了一定疗效，为前庭植入的临床应用进一步提供了支持。
人工耳蜗植入在迷路切除或半规管阻塞术的同时进行人工耳蜗植入是梅尼埃病治疗的新进展，目的是在控制眩晕的同时重建听力，并减轻耳鸣。年，Hansen等报道一组行人工耳蜗植入的梅尼埃病患者，其中2例应用迷路切除术同时行人工耳蜗植入，眩晕得到良好控制，同时听力得到改善。年笔者应用半规管阻塞联合人工耳蜗植入治疗5例梅尼埃病患者，初步观察效果良好，眩晕得到有效控制，耳聋和耳鸣得到改善。有学者报道单纯人工耳蜗植入治疗梅尼埃病眩晕的病例，但疗效不确切。理论上讲，如果耳蜗植入不能造成前庭功能下降或丧失，则单纯人工耳蜗植入对眩晕控制的效果不好。笔者在临床上对大量先天性聋患者行人工耳蜗植入的结果表明，术后前庭功能下降或丧失的患者占少数。因此联合迷路切除或半规管阻塞手术与单纯人工耳蜗植入相比，对眩晕的控制更确切。
从以往控制眩晕为目标到同时改善听力及减轻耳鸣，现代梅尼埃病外科治疗的理念已发生了重大转变。这类手术改变了传统的手术理念，基本形成了现代眩晕外科的基础和方向。梅尼埃病外科治疗的开展也为梅尼埃病的病因、病理及发病机制研究提供了有利机会和条件。
作者：张道宫，樊兆民，王海波
来源：临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，年第30卷第1期往期精选伊海金教授：梅尼埃病诊疗流程
前庭性偏头痛和梅尼埃病的诊断及鉴别
梅尼埃病的诊治
北京哪里治白癜风好白癜风在哪家医院治疗最好