病例回顾
患者，男，63岁，既往高血压病史；大约3个月前有左耳耳鸣、听力下降，间断出现。本次因“头晕、左耳发闷7小时”入院，7小时前无明显诱因出现头晕，为头部昏沉感，伴呕吐，为胃内容物，伴左耳发闷，伴复视，无视物旋转，无言语不清，无肢体无力，颅脑核磁平扫（11日）未发现急性梗死灶，按“耳源性眩晕”诊治，症状改善不明显。次日，头晕未缓解，家人发觉其说话欠清晰，同时自觉左侧面部麻木，左侧口角流涎，行走不稳。查体：左侧瞳孔2mm，右侧瞳孔2.5mm，光反射灵敏，无明显眼震，双眼球各方向运动充分，左侧额纹变浅，左眼闭合不全，左侧鼻唇沟变浅，左侧鼓腮漏气，口角右歪，伸舌居中，饮水无呛咳，左侧面部无汗，左侧面部痛觉减退。四肢肌力肌张力正常，双侧肢体浅感觉正常，左侧指鼻及双下肢跟膝胫不稳，Romberg征阳性，宽基步态。双上肢腱反射正常，双下肢腱反射减弱，左侧病理征阳性。复查MRI（12日）示左侧小脑半球多发急性梗死，MRA如下所示，按急性脑梗死诊治。14号白天自觉症状减轻，到了晚上，又出现头晕、脸麻、面瘫，再次复查MRI示病灶较前扩大。抽血化验基本正常。颈部血管彩超示：颈动脉内中膜轻度增厚。（.8.11MRI）（.8.12MRI）（.8.12MRA）（.8.14MRI）定位、定性诊断
定位诊断：眩晕、呕吐、眼球震颤，定于前庭神经核；左侧指鼻欠稳准，宽基步态，行走不稳，定位在绳状体；左侧额纹变浅，左眼闭合不全，左侧鼻唇沟变浅，左侧鼓腮漏气，口角右歪，定位于同侧面神经及面神经核以下；左侧耳鸣耳聋定位于同侧蜗神经核受损；左侧面部痛温觉障碍定位于同侧三叉神经脊束及核受累；左侧瞳孔缩小、面部无汗定位于网状结构交感神经下行纤维损害；左侧病理征阳性，定位于左侧皮质脊髓束受损。定性诊断：脑梗死。老年男性，急性起病，结合上述临床表现及影像学结果所示，考虑为脑梗死。AICA梗死临床表现
走形：AICA：一般情况下基底动脉在距起始部约1cm处发出AICA，AICA又分出近端支和侧支，近端支供应脑桥外侧部分，侧支在经过第Ⅷ（前庭蜗）对颅神经后分为两支，一支沿小脑半球表面走形并于PICA的小脑支吻合，供应包括绒球及其邻近组织在内的小脑半球前下部；另一支供应小脑中脚及脑桥下2/3的可变区域（大多数供应脑桥下外侧1/3，常常是至桥脑中1/3）。其中，脑桥外下侧和小脑中脚两部分比较恒定。而小脑前下部可因在个体中与PICA、SCA的吻合不同而存在范围上的差异。AICA梗死较少见，在三个小脑动脉（小脑上、前下、后下动脉）中最为少见。又称为脑桥外下侧综合征。AICA闭塞时，小脑梗死少见，梗死多发生在脑桥部。由于其脑桥支分布于脑桥下段外侧部，此部的解剖结构包括前庭神经核、耳蜗神经核、三叉神经脊束及核、面神经核、绳状体、外侧丘系、脊髓丘脑束、网状结构等。当其闭塞发生梗死可出现如下表现：（1）眩晕、呕吐、眼球震颤，同侧肢体小脑性共济失调（前庭神经核、绳状体受损）。（2）同侧周围性面瘫（面神经核及其根受累）。（3）同侧耳鸣耳聋（蜗神经核受损），亦可由AICA发出的内听动脉受累。（4）同侧面部痛温觉障碍（三叉神经脊束及核受累）。（5）同侧Homer征（网状结构交感神经下行纤维损害）。（6）对侧肢体及躯干痛温觉障碍（脊髓丘脑束受累）。此外，部分患者可能影响到皮质脊髓束，则出现对侧肢体无力；如累及内侧纵束，可导致向同侧凝视麻痹（不能看向患侧）；若累及其延髓支则偶可出现构音及吞咽困难，一般不重；一般不累计外展神经，所以很少出现复视。AICA综合征与最熟悉的Wallenberg综合征一样，症状可全部出现，也可部分出现。如何早期识别
一般认为头晕或眩晕、呕吐虽是AICA综合征首先的、重要的症状，但并非特异性症状；周围性面瘫虽亦可提示病损在脑桥，但亦非小脑前下动脉综合征所特有；只有单侧听力障碍才是小脑前下动脉综合征特异性的最重要的体征。AICA梗死患者第Ⅷ对颅神经受损导致的耳聋耳鸣为特征性表现，因为绝大多数内听动脉来源于AICA，而且缺少侧支代偿，因此当AICA梗死累及内听动脉时，就会出现内耳受累的症状。因为AICA的供血区域，现在比较公认的一种看法是，只要在MRI上表现为桥脑外下侧或（和）小脑中脚区域的梗死，即可确诊为AICA梗死。AICA为外周和中枢前庭结构供血，包括内耳、侧脑桥、小脑中脚等部位。因此，AICA梗死通常会导致外周和中枢前庭病变。虽然AICA比PICA梗死要少见，但AICA梗死可导致突发性眩晕和同侧感音神经性耳聋，这是由于迷路动脉供应的前庭蜗神经和内耳缺血造成的。在梗死急性期检测到的听力损失通常会随时间推移而恢复。内耳功能障碍可能会在AICA供血的小脑组织发生梗死之前出现，可能是由于内耳或脑干前庭结构对缺血的耐受性相对更脆弱。AICA的梗死机制：通过从综述和几篇个案报道中发现，大家一致认为AICA的动脉粥样硬化为主要原因，另外一个机制为ACIA下端的基底动脉、椎动脉严重狭窄闭塞引起AICA的梗死（大血管源型）。预后：一般认为，AICA梗死预后比PCIA、SCA梗死要好的多。原因主要有2点，一是AICA梗死影响小脑中脚、脑桥下外侧和小脑前下部，很少发生脑干受压，脑疝和阻塞性脑积水；二是AICA梗死避开了靠近中线的锥体束和网状结构等重要结构，所以功能预后较好（大动脉型要根据动脉狭窄严重程度来决定）。血管变异
在临床工作中，记住以上3幅图，可以快速帮我我们判断病变的供血分支：1、图中小脑中脚部分血供由小脑前下动脉供血，其余为小脑后下动脉供血；2、脑桥上半部分层面，主要为小脑上动脉供血，小部分由小脑后下动脉供血，边缘部分由小脑前下动脉供血，脑桥上半部分以上的小脑层面由小脑上动脉供血；3、延髓层面基本由小脑后下动脉供血。医学界医生站APP「疫情动态」，带你第一时间了解新冠疫情最新学术进展，长按下方图片