文/陈爱平，王海波
文章摘自《耳后注射糖皮质激素治疗突发性聋的研究进展》一文，《临床耳鼻咽喉头颈外科杂志》年第30卷第19期第-页，详细信息请查看出处原文。
突发性聋是72h内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻的两个频率听力下降≥20dBHL。
人群中发病率为5~20/10万人，好发年龄为50岁。近年来突发性聋发病率呈明显上升趋势，发病年龄亦趋于年轻化。
我国突发性聋多中心研究显示，发病年龄中位数为41岁，男女比例无明显差异，左侧发病略多于右侧。双侧突发性聋发病率较低，占全部患者的1.7%~4.9%，我国多中心研究中双侧发病比例为2.3%。
糖皮质激素是突发性聋唯一疗效明确的用药。糖皮质激素的作用机制包括非基因性效应和基因性效应，前者是一种化学机制，后者是通过作用于内耳的受体而起作用。
Rarey等对1例帕金森病死者的耳蜗组织进行检测，发现糖皮质激素受体广泛分布于内耳，以螺旋韧带最多。
皮质激素与受体特异性结合发挥基因表达或转录，从而引起一系列相应改变，包括抗炎－免疫作用、调节电解质平衡、调节内耳微循环等。糖皮质激素主要通过抑制免疫反应，改善内耳微循环，减轻膜迷路积水等对内耳起作用。
糖皮质激素的传统给药方式是全身给药。但由于存在血-迷路屏障，而且蜗总动脉为终末动脉，一旦发生阻塞缺乏分支吻合的代偿，因此全身给药很难达到内耳有效的治疗浓度。
要维持内耳有效的治疗浓度，就必须长期大量用药。长期大剂量使用糖皮质激素可引起电解质紊乱、骨质疏松、消化道溃疡出血或穿孔、伤口不愈合、诱发或加重感染、内分泌功能紊乱等诸多并发症。
对于糖尿病、高血压病、胃溃疡等患者，全身应用糖皮质激素是相对禁忌证。
1.鼓室注射给药自从Schuknecht()首次应用链霉素鼓室注射成功治疗梅尼埃病以来，耳科学者开始鼓室给药治疗内耳疾病的研究。
研究结果表明，鼓室注射后药物通过圆窗膜进入内耳，从而跨越了血-迷路屏障，在内耳达到的药物浓度是全身给药的倍以上，使药物在内耳作用效力得到提高。
鼓室给药取得了很好的临床效果，但鼓室给药有导致鼓膜穿孔、中耳炎、味觉障碍、恶心、平衡障碍等潜在风险。
鼓室给药的另一缺点是药物经咽鼓管流失，持续给药效果不稳定；此外有的患者存在圆窗膜纤维闭锁，使得鼓室给药很难通过圆窗膜到达内耳。
且药物通过圆窗膜进入外淋巴液后，能否进一步穿过内－外淋巴屏障进入内淋巴，尚不明确。
2.圆窗膜缓释给药圆窗膜微型导管给药通过鼓膜切开嵌入微型导管，体外连接微药物泵。通过微量控制泵给药，体外调节药物的浓度和速度，药物直达圆窗膜。
圆窗龛放置亲水凝胶是另外一种新型缓释给药方式，具有较好的缓释性及可控性。这种给药方法不但靶向性强，而且控制精准，但目前仅在动物实验方面取得一些进展。
圆窗膜给药内耳药物浓度高，避免了全身用药的毒副作用，具有很大的优越性。
但缺点也是显而易见：①圆窗位置深在，需要手术暴露圆窗龛后才能放置凝胶缓释系统，难以被患者接受；②圆窗膜穿刺仍有外淋巴漏、致聋等风险，且不具备重复操作性。
3.耳后给药长期以来耳科医生一直在探索一种安全、有效、方便简单的内耳给药方式。
年杨晓琦等首次报道耳后注射糖皮质激素治疗顽固性低频感音神经性聋并取得显著疗效。
诸多文献表明，糖皮质激素耳后给药，不但取得良好的临床疗，而且对血压、血糖影响很小，特别适用于合并高血压、糖尿病、胃溃疡的患者。
中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会在《突发性聋诊断和治疗指南（）》推荐耳后给药可以作为激素全身给药的补救治疗。
耳后注射糖皮质激素作为突发性聋的初始治疗
耳后注射糖皮质激素对低频下降型突发性聋的疗效
吴思恩等分别用糖皮质激素耳后注射和口服给药对80例低中频突发性聋患者进行治疗，耳后注射组总有效率88.10%，口服激素组总有效率86.84%，两者比较差异无统计学意义，认为耳后注射和全身口服激素取得等同的效果。
王明明对糖皮质激素耳后注射和全身用药治疗低中频型突发性聋的疗效进行分析，全身激素治疗组的痊愈率41.7%，总有效率77.8%；耳后注射组痊愈率65.0%，总有效率85.0%，2组痊愈率比较差异有统计学意义。
由此认为耳后注射糖皮质激素治疗低中频型突发性聋效果最佳，建议对低频下降型突发性聋采用耳后注射治疗。
耳后注射糖皮质激素对高频下降型突发性聋的疗效
王翡等对糖皮质激素耳后给药和全身用药治疗中高频下降型突发性聋的疗效进行分析，甲泼尼龙琥珀酸钠耳后注射组总有效率为76.0%，地塞米松静脉滴注治疗组总有效率为55.6%，耳后给药的总有效率显著高于全身给药。
王明明对高频下降型突发性聋患者进行地塞米松静脉滴注和甲泼尼龙琥珀酸钠耳后注射疗效对照，结果表明虽然全身激素治疗的疗效较耳后注射有增高趋势，但差异无统计学意义，对于高频下降型突发性聋，推荐全身用药治疗。但对于合并有糖尿病、高血压患者，推荐耳后注射治疗。
耳后注射糖皮质激素对平坦型突发性聋的疗效
王明明对平坦型突发性聋患者进行糖皮质激素耳后注射和全身用药疗效对照，采用全身激素治疗者较耳后注射者听力改善有效率呈增高趋势，但差异无统计学意义。
耳后注射糖皮质激素对全聋型突发性聋的疗效
赵群对45例全聋型患者进行耳后注射甲泼尼龙琥珀酸钠治疗。实验组和对照组总有效率分别为80%和44%，差异有统计学意义。
结果表明耳后注射甲基强的松龙可显著提高全聋型突发性聋的治疗效果，而且对低中频率的听阈的提高更为明显。
耳后注射糖皮质激素作为突发性聋的补救治疗
杨晓琦等对23例初始治疗失败的单侧低频型感音神经性聋的患者进行耳后注射复方倍他米松治疗，治疗前后对比差异有统计学意义。
治疗组总有效率为82.6%，而对照组总有效率为22.2%，差异有统计学意义。静媛媛等也得出类似的实验结果。因此，耳后注射糖皮质激素可以作为突发性聋的补救治疗。
综上所述，糖皮质激素耳后注射治疗突发性聋疗效显著，优于或者等价于糖皮质激素全身给药，可以作为糖皮质激素全身给药的替代治疗。
耳后注射糖皮质激素对全身血压、血糖等情况影响甚小，特别适用于糖尿病、高血压患者。
诸多文献、表明耳后注射糖皮质激素治疗低频下降型突发性聋效果更为显著，推荐其作为初始治疗。
4.耳后给药的基础研究目前的动物实验结果表明，与全身给药相比，耳后给药药物在内耳的浓度更高，出现波峰更早，药物浓度维持时间更长。药物浓度在乙状窦中较高，而在体循环中保持低水平。
5.耳后给药的现状及存在问题耳后给药以其安全、有效、便于操作等优点深受耳科医生青睐。
动物实验结果表明，与全身给药相比，耳后给药后药物在内耳的浓度更高，出现波峰更早，药物浓度维持时间更长。
从而推测除了体循环以外耳后给药还有一捷径进入内耳，但其具体作用途径尚不清楚。
推测途径有4条：内淋巴囊途径、解剖裂隙途径、体循环途径和茎乳动脉途径。
6.耳后给药的展望糖皮质激素耳后注射治疗突发性聋优于或者等价于全身给药，对于低频下降型突发性聋效果尤为显著，推荐其作为初始治疗方法。
与全身给药相比，耳后注射糖皮质激素后药物在内耳的浓度更高，维持时间更长。
而在体循环中药物浓度保持较低水平，故而对全身血压、血糖等情况影响甚小，特别适用于糖尿病、高血压患者。
基于以上研究我们对耳后给药治疗面神经疾病提出设想，期待更多的基础、临床研究加以证实。
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