良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是由椭圆囊班上耳石脱落进入一个或多个半规管，由特异头位变化所诱发的短暂眩晕发作。BPPV为最常见的周围性前庭疾病，也是眩晕最常见的原因，占所有眩晕患者的17%~42%。BPPV通常按其所累及的半规管被分为后半规管(PC)、水平半规管(HC)和前半规管(AC)BPPV，其中以PC-BPPV最为多见(占85%~95%)，其次为HC-BPPV(占5%-15%)，AC-BPPV则较少见(占1%~5%)。BPPV亦可同时累及多个半规管(MC)，被称作MC-BPPV或混合型BPPV,MC-BPPV在BPPV中所占比例虽不高但并非少见。MC-BPPV实际发生率尚缺少确切的流行病学调查数据，文献报告显示其在BPPV病例中所占比例也存在较大差异。一些大宗病例报告显示，BPPV病例中MC-BPPV所占比例在4.6%~12.2%。在有关MC-BPPV的文献报告中，以双侧PC受累之MC-BPPV病例较为多见，多数报告显示，双侧MC-BPPV病例中多系双侧PC-BPPV。然而，由于可能存在有“假”双侧PC-BPPV的情况，双侧PC-BPPV的发生率可能被高估。本文回顾分析了年1月至年8月我院眩晕科住院患者双侧Dix-Hallpike试验(DHT)均呈阳性而被诊断为双侧PC-BPPV之病例，总结其临床特点和诊治策略。
材料和方法
临床资料年1月至年8医院眩晕病研究所诊断为BPPV住院患者例，其中MC-BPPV96例，而双侧DHT均呈阳性被初诊为双侧PC-BPPV者31例，结合其眼震特点与其它诊断性试验及复位治疗反应进一步分析判断确切受累之半规管，比较真、假双侧PC-BPPV的临床特点、复位治疗效果及预后。
诱发试验BPPV的诊断及复位治疗均采用SRM-Ⅳ型BPPV诊疗系统。
DHT:用于PC-BPPV及AC-BPPV的诊断。以左侧DHT为例：患者端坐于旋转椅上，左转45°，向后仰°，观察记录患者有无诱发性眼震与眩晕反应，如有眼震和眩晕，待其完全消失，缓慢回到坐位。仰卧侧翻试验(SRT)：用于HC-BPPV的诊断。患者端坐于旋转椅上，右转90°，转椅沿冠状平面顺时针缓慢旋转90°使患者呈平卧位，全身左转90°，以行左侧SRT，观察记录患者有无诱发性眼震与眩晕反应，如有眼震和眩晕反应，待其完全消失后，回复到平卧位；然后行右侧SRT，全身右转90°，观察记录患者有无诱发性眼震与眩晕反应，如有眼震和眩晕反应，待其完全消失后，恢复到平卧位，然后转椅沿冠状平面逆时针缓慢旋转90°，转椅再缓慢左转90°，使患者回复到端坐位。复位方法及复位原则
Epley复位方法(以左侧PC-BPPV为例)：患者端坐于旋转椅上，右转45°，然后向左侧后仰°，观察记录患者有无诱发性眼震与眩晕反应，如有眼震和眩晕，待眼震和眩晕完全消失，继续向右侧转动90°，待眼震和眩晕完全消失，继续向右侧转动90°，待眼震和眩晕症状消失，转动回到坐位。PC-°后翻滚复位方法(以左侧PC-BPPV为例)：患者端坐于旋转椅上，右转45°，向左侧后仰°，观察记录患者有无诱发性眼震与眩晕反应，如有眼震和眩晕，待眼震和眩晕完全消失，继续再转动°至°体位，停留60秒，继续转动回到坐位。诊治思路与复位治疗原则：双侧DHT阳性时，如果眼震明显不对称，这种情况应怀疑可能存在假双侧PC-BPPV。复位治疗时应先就DHT中眼震程度较强及诱发眩晕症状较重一侧进行复位，必要时重复复位，直至症状消失及眼震为阴性，然后再就另一侧进行复位治疗，直至阴性，复位治疗的频率为每2天进行1次。治疗后随访患者在耳石复位治疗后的1，3，6和12个月，分别对之进行随访，随访以门诊随访和电话随访两种方式进行。患者治愈后2周以后如再次发生与体位变化相关的发作性眩晕，则被判定为复发。同一位患者出现1次或1次以上均记为1例。
统计学方法数据统计采用SPSS17.0统计学软件进行分析，真、假双侧PC-BPPV病例的年龄分布、病程、复位治疗次数的比较采用t检验，性别比、既往有BPPV病史者的比例及复发率的比较采用X2检验，均以P0.05时视其间差别具有统计学意义。
结果
双侧DHT均呈阳性而被初诊为双侧PC-BPPV者31例中，5例(16.1%)其两侧DHT所诱发的眼震强度不对称，在就其中眼震程度较重一侧进行复位治疗后，其对侧DHT转呈现阴性，即不再表现有眼震和眩晕症状，而被判断为假双侧PC-BPPV，在总的例BPPV病例中占0.5%；余26例(83.9%)其两侧DHT所诱发的眼震基本对称，两侧分别按PC-BPPV施以相应的复位治疗之后患者的眩晕症状及眼震方获缓解，遂被诊断为真双侧PC-BPPV，在总的例BPPV病例中占2.6%，在96例MC-BPPV病例中则占27.1%；
真、假双侧PC-BPPV两组病例的平均年龄、性别比、平均病程、既往有BPPV病史者的比例、接受复位治疗的平均次数及复发率均无明显差别(表1)。
所有真、假双侧PC-BPPV病例均完成了复位治疗后的定期随访。结果显示(表2)，26例真双侧PC-BPPV中，8例(30.1%)出现复发，其中7例为单侧PC-BPPV复发(其中1例出现两次复发)，1例为HC-BPPV，均系管石症型，这些患者既往均曾有BPPV病史(表2)，8例复发病例其复发时间无明显规律，自治愈后第23-天不等，平均复发时间为37.5天；5例假双侧PC-BPPV患者中仅有1例(20%)出现复发，为原PC复发，既往亦曾有BPPV病史。
讨论
本研究中，我们分析了双侧DHT阳性患者的临床特点，重点在于如何诊断及鉴别真、假双侧PC-BPPV。
诊断与鉴别当双侧DHT均呈典型阳性眼震反应时，即双侧DHT均表现有垂直向上伴扭转性眼震(右侧呈逆时针方向，左侧呈顺时针方向)，应考虑双侧PC-BPPV的可能。Kaplanl报告了12例双侧DHT呈阳性的双侧PC-BPPV病例。当双侧DHT均呈阳性反应时，双侧PC-BPPV的诊断相对容易，但需注意的是，因一侧“假”PC-BPPV情况的存在，有时会被误诊为“双侧”PC-BPPV，一些所谓“双侧”PC-BPPV病例中可能含有“假”双侧PC-BPPV病例。如Pollak初诊发现28例DHT呈双侧阳性，但其中12例为“假”双侧PC-BPPV，仅16例系真正的双侧PC-BPPV。“假”双侧PC-BPPV的出现可能系在健侧DHT过程中因变位操作不当而引起的患侧PC内耳石反应。
真、假双侧PC-BPPV的鉴别有时颇为困难，以下方法有助于二者的区别：（1）两侧DHT表现有明显的非对称反应时，即所诱发的眼震及眩晕强度明显不同时，应怀疑存在有假双侧PC-BPPV，表现有较强眼震和眩晕症状一侧可能系患侧；(2)通过SHH试验，即由坐位转为平卧悬头位(SHH)有助于鉴别。当SHH中表现有扭转性眼震成分时，应考虑“假”双侧PC-BPPV的可能。真双侧PC-BPPV在SHH时，其双侧PC均受到刺激而出现眼震，但其眼震仅表现有垂直向上性眼震而缺少扭转性眼震成分。而假双侧PC-BPPV仍可表现有扭转性眼震成分，并可以扭转性眼震方向(右侧呈逆时针方向，左侧呈顺时针方向)确定其患侧。Beyea曾报告1例表现有双侧DHT阳性之双侧PC-BPPV病例，其在SHH中表现为单纯垂直向上的眼震，这可能系SHH时使两侧后半规管内游动的耳石重力作用下产生离壶腹运动，引起后半规管兴奋性反应，因产生扭转性眼震的刺激方向相反相互抵消而使扭转性眼震不再出现，垂直眼震向量叠加而使垂直成分更明显。(3)对复位治疗的反应性也是判断真、假双侧PC-BPPV的一个有效指标。首先针对眼震和眩晕反应较强烈一侧PC-BPPV进行复位治疗，症状与体征若得以消失，则也支持先前假双侧PC-BPPV的诊断；当需进一步针对对侧进行复位治疗以消除其症状时，则支持双侧PC-BPPV的诊断。此三种鉴别方法Balatsouras和Kaplan也曾详细阐述过。本研究中的5例假双侧C-BPPV主要通过第一种和第三种方法进行判断，即当出现两侧眼震和症状不对称时，DHT中眼震较强的一侧首先予以复位治疗，如另一侧眼震随之消失则判断为假双侧PC-BPPV。我们研究中的病例因未行SHH，可能在一定程度上存在把单侧PC-BPPV误认为双侧PC-BPPV的可能。Steddin和Brandt曾经阐述过类似问题，认为是因诱发试验过程中头位不正确所导致，但我们的病例不存在这一问题，因所有诱发试验是由SRM-IV所完成，诊断操作角度精准，因患者的头颈及躯干系整体运动，避免了手法诱发试验操作中的头位不准确。
关于双侧PC-BPPV的发病率，报告不尽一致。本研究显示，例BPPV患者中，MC-BPPV占96例，其中26例(27.1%)为双侧PC-BPPV。高波等研究显示，在其95例MC-BPPV病例中，6例(6.3%)为双侧PC-BPPV。赵菲等研究发现，在例各型BPPV病例中，PC-BPPV为例(69.1%)，其中例为单侧PC-BPPV，6例为双侧PC-BPPV。他们研究发现，双侧DHT呈阳性者20例，即双侧DHT均诱发出扭转、向上、向地性眼震，进一步的平躺试验显示，其中6例患者表现为垂直向上性眼震，判断为双侧PC-BPPV，分别给予两侧Epley复位法治疗后患者眩晕症状缓解；另14例患者仍表现为扭转、向上性眼震，结合随后的SRT，这些类貌似双侧PC-BPPV病例被判断为HC-BPPV，经Barbecue复位治疗后患者眩晕消失。因此，当双侧DHT阳性时，不应贸然诊断为双侧PC-BPPV，应排除水平半规管BPPV。
临床特点真、假双侧PC-BPPV病例在年龄分布、性别比、病程、既往BPPV病史、治疗次数及复发情况等方面均无明显差异。本研究表明，双侧PC-BPPV一般为中老年患者，女性较多。在26例双侧PC-BPPV病例中，有2例既往有头部外伤史。研究表明，头部外伤是双侧PC-BPPV的常见原因。Katsarks报道显示，头外伤后累及双侧的BPPV可达14.3%。Longridge等人报道，20%的双侧BPPV病例系由外伤所致。另有研究表明，双侧BPPV可能与潜在全身基础疾病有关，如老年骨质疏松或骨质减少。
治疗本研究中，我们应用Epley复位法或度后翻滚复位法对PC-BPPV患者进行复位治疗。当诊断为双侧PC-BPPV后，对其治疗原则是，先就眼震和症状更重的一侧PC-BPPV进行复位治疗，待该侧症状和眼震消失后再就另一侧PC-BPPV进行复位治疗。Kaplan和Pollak等均采用类似复位治疗原则。本研究中，真、假两组病例的平均复位治疗次数无明显差异。
复发与再治疗我们对26例双侧PC-BPPV患者进行了定期随访，随访期间出现复发者8例(30.7%)，多于获得成功复位治疗后的1~3月内复发，也有1年后复发者，平均复发时间为成功复位治疗后的37.5天，复发患者既往均有BPPV的病史，复发半规管多数仍是原PC之一，其中除1例未行复位治疗而自然缓解外，2例在外院经复位治疗治愈，余5例均经再度复位治疗而愈，总体来说，复发病例均可获得成功治愈。
小结
在本研究中，真、假双侧PC-BPPV在年龄、性别分布、病程、复位次数及复发等方面均无明显差异。当双侧DHT试验阳性时，不代表一定是真双侧PC-BPPV，应结合DHT中眼震及症状特点、SHH和复位疗效等综合分析，排除假双侧PC-BPPV。双侧PC-BPPV采用Epley复位法和度后翻滚复位法均能得到较好的治疗效果，但复发也较为常见，复发病例仍可获得较好的复位治疗效果。
来源：医院，年第4卷第1期
赞赏