摘要
Abstract
背景:进行性小脑共济失调是一种没有有效治疗方案的神经退行性疾病，严重影响生活质量。此前，经颅直流电刺激(tDCS)已被证明对健康个体和神经障碍患者的小脑功能(包括改善运动控制、学习和情绪处理)有益。虽然tDCS是一种新兴的治疗方法，但为了获得最佳的临床效益，需要每天进行多次治疗。本案例研究测试了远程监督tDCS(RS-tDCS)对一名小脑共济失调患者的症状益处。
方法:我们报告一例71岁女性进行性小脑共济失调患者，以步态不稳及平衡障碍为表现，经tDCS治疗。tDCS使用我们的RS-tDCS方案进行管理，每天(周一至周五)在患者家中由训练有素的研究技术人员协助完成。tDCS与20分钟的认知训练同时进行，然后由理疗师指导进行20分钟的体育锻炼。刺激包括20分钟2.5毫安的直流电通过一个阳极电极和一个置于右肩的阴极电极对准小脑。患者完成了基线和治疗结束时的神经、认知和运动(Lafayette沟槽钉板测试、25英尺步行测试和计时和行走测试)评估。
结果:患者成功地完成了60次tDCS会话，其中59次是在患者家中远程管理的，使用视频会议实现的实时监控。患者的步态有了轻微的改善，行走速度有了7%的改善，这是在治疗结束时在没有辅助行走的情况下完成的，这与她的基线评估形成了鲜明的对比。手的灵巧度也得到了改善，双侧钉板得分与基线相比有所增加。
结论:该病例报告的结果表明，连续给予tDCS治疗配合认知和体育锻炼，有望改善进行性共济失调患者的平衡、步态和手灵巧性。远程监督的tDCS提供家庭访问，以支持长期的管理。需要对小脑共济失调患者进行大组的进一步对照研究来重复这些发现。
正文简要
进行性小脑共济失调是多种疾病过程的结果，可能是遗传的，也可能是后天的。小脑性共济失调的临床特征为动眼肌运动障碍、构音障碍、肢体运动障碍、运动启动迟缓、运动障碍和运动性震颤。在众多的运动症状中，共济失调步态是最相关的，其特征是不稳定、步宽增加、步长缩短、行走速度缓慢、脚位置变化和脚轨迹不规则。这种不稳定的运动和变化的步态模式可能是由于缺乏动态协调和平衡控制。在疾病的临床过程中，小脑功能障碍的患者可能会出现反应迟缓，或在注意力、记忆和灵活性等认知领域受到限制。总的来说，症状负担会对患者的情绪、工作效率和生活质量产生负面影响。
目前，小脑疾病的治疗方法严重依赖康复治疗，因为没有基于药理证据的治疗方法，这导致了人们对寻找创新技术来改善这一广泛的衰弱性疾病的临床症状的兴趣。经颅直流电刺激(tDCS)是一种非侵入性的脑刺激技术，它已经证明了在调节一些小脑技能方面的有益效果，包括对健康患者和神经障碍患者的运动控制、学习和情绪处理。tDCS被认为可增加皮质兴奋性，常与另一种干预措施同时实施，以达到临床疗效。基于这一概念，tDCS被广泛认为是与运动和/或认知康复相结合的一种补充技术。
研究强调了小脑tDCS在调节行为表现和减轻小脑共济失调患者运动和神经认知症状方面的治疗潜力。此外，其他研究表明，进行性小脑共济失调患者仅在一次小脑tDCS治疗后，就可在上肢震颤、运动障碍、步态、姿势控制和手指灵巧方面取得积极的临床结果。tDCS的作用已被证实可以持续到急性刺激期之后，此外，反复和连续的tDCS治疗已被发现可以产生更持久的脑兴奋性变化和临床相关效应。经10次针对小脑和脊柱的tDCS治疗后，神经退行性共济失调患者的运动症状有所减轻，生活质量有所改善。最近一项为期两周的对照试验表明，小脑tDCS可改善共济失调患者的预后。这些临床研究调查了tDCS在调节共济失调患者小脑活动中的作用，这些研究的证据报告了行走模式、姿势控制和运动学习方面的变化。综上所述，尽管很少有文献报道对小脑共济失调患者进行多次小脑tDCS治疗的效果，但都报道了对共济失调症状和生理小脑抑制途径的显著而持久的改善。
由于累积治疗似乎能带来最强的临床效益，因此为了提高小脑共济失调患者的康复效果，延长治疗是必要的。不幸的是，现实世界的障碍阻碍了临床试验中延长的治疗计划的完成，因为病人每天在诊所接受治疗的时间和旅行的负担是巨大的。作为一种解决方案，我们开发并广泛验证了一种远程监督或RS-tDCS协议，患者可以在家中通过视频会议实时监控tDCS。这提供了严格的临床监督，同时使研究方案具有比以前报道的更多的刺激疗程。
我们在此报告一例真实临床应用tDCS的病例，一位患有小脑共济失调的患者在家中完成了扩展tDCS治疗。在既往研究证实了tDCS对小脑共济失调患者的有益作用后，本研究的目的是记录和评估每天针对小脑通路延长tDCS疗程对进展性小脑共济失调症状的改善。
#病例报告
患者为71岁女性，有进行性小脑共济失调病史。她第一次患病是在九年前，当时她步态不稳，很难进行串联行走。
她最初因疑似内耳问题接受治疗，但大约两年前，磁共振成像(MRI)显示小脑萎缩，这导致了她现在的诊断。神经眼科检查提示眼肌麻痹，需要佩戴棱镜辅助阅读。
到目前为止，她的症状在过去的一年里逐渐恶化，包括平衡障碍、跌倒风险增加、手的灵活性降低、疲劳和说话含糊不清。她使用拐杖行走，很难转身和移动之间的站和坐的位置。多年来，她尝试了好几种药物治疗，但没有任何持久的临床效果。她每天在家完成规定的身体康复训练。
#方法
培训程序和在家自我管理遵循RS-tDCS协议。经过技术人员的培训后，确定了受试者的承受能力和自我给药能力，并作为培训程序的一部分在临床完成了她的第一次tDCS会话。这个会议之后是59个远程监督会议，使用HIPAA兼容的视频会议平台。tDCS课程每天早上完成，每周5天，共8周。在第40个疗程后，参与者休息两周，然后再完成另外20个疗程。每个疗程包括20分钟2.5mA的连续直流电，由盐水浸泡的表面海绵(表面25cm2)施加，附着在一个定制的头带上，电极指向小脑区域。阴性电极放置在小脑上方的中线，阴极电极放置在右肩(图1)。
根据RS-tDCS协议，与刺激同时进行针对处理速度、注意力和工作记忆的计算机认知训练练习。认知训练包括一系列预先选择的电脑认知游戏，这些游戏基于五个传统任务:n-back、听觉和视觉跨度、简单算术和匹配样本。每次训练结束后，参与者立即完成由其理疗师指定的20分钟体育锻炼，以提高姿势稳定性，增强身体耐力和增强核心力量。
#结果
遵循RS-tDCS方案指南，患者表现出能力和能力在家中完成治疗，并在第一次治疗中学会了如何自我管理治疗。包括最初的临床tDCS阶段，培训程序在基线治疗阶段大约需要一个小时才能完成。然后，通过远程视频会议的监督程序，她在家里成功地完成了接下来的59个疗程。治疗耐受性良好，她没有报告任何与tDCS治疗相关的限制治疗的不良事件。
与基线表现相比，该患者在治疗后的多个领域都有轻微到中度的改善。有趣的是，该患者能够在不借助行走辅助的情况下完成治疗后的运动评估，而她在开始时依靠手杖来稳定自己。在25-FWT中观察到轻微的改善，患者完成测试的速度快了7%。患者在拖曳试验中有所改善，治疗后完成时间为9.88秒，而基线为11.90秒。手的灵巧度也有明显的提高，钉板得分与基线评估相比有双边的提高。优势手快18%，非优势手快19%，优势手和非优势手z分数分别下降2.07和1.92。
患者报告感觉到的疲劳降低，FSS从22降低到14，PROMIS-疲劳从14降低到10。在基线时，所有指标的认知功能均完好无损，无临床损害迹象。在随访中重复从临床测量中发现的结果并未表明所评估区域的任何显着变化。
#文章图表
我们现在已经证明了我们的RS-tDCS方案的可行性，在临床监督下为患有各种神经功能障碍的参与者提供居家tDCS。我们在MS患者中建立了方法并完成了初步试验，最近在帕金森病中也进行了试验。在这些研究中，所有年龄(18-75岁)和残疾程度(包括轮椅依赖和/或照顾者依赖)的参与者都成功地在家中接受tDCS。RS-tDCS协议保持了临床管理的标准，同时允许我们认为有必要的扩展协议具有最佳和持续的效益。本案例研究为RS-tDCS方案在小脑共济失调临床人群中的应用提供了初步支持。
此外，本案例研究支持了tDCS、认知和运动康复在改善小脑共济失调患者平衡和行走能力方面的临床作用，从基线到治疗后随访的25-FW和TUG测试的表现都得到了改善。患者在第一次评估时依赖于她的助行器，但在治疗后能够独立完成运动测量。有趣的是，与之前关于延长治疗的报道一致，她在60个tDCS疗程中获得了累积的好处。患者也报告了直接的益处，注意到站立时的耐力变长了，静态直立姿势和支撑底座也有了直接的改善。
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