平衡的评定与训练

本文主要针对疾病之后的平衡问题所引出的几种评定与训练的综述。从对平衡的因素与机制阐述通过Berg平衡量表,Bobath（平衡三级分法）等几种不同的评定方式，对平衡中出现的问题进行逐步提高难度与特殊训练方法来达到训练。

平衡（equilibrium）是指人体不论处于某种位置，运动或受到外力推动作用时，肢体或躯干回到原来位置的能力。运动器官受到损伤时，由于缺少视觉信息输入，前庭功能紊乱，缺乏本体感觉，肢体缺失，瘫痪，小脑功能失调等原因可引起平衡功能障碍，为了改善患者的运动功能，提高日常生活动保护能力，平衡功能的评价和训练是不可忽视的问题。

1、影响平衡的因素

一个人的平衡功能正常时就能够：

（1）保持体位。

（2）在随意运动中调整姿势。

（3）安全有效地对外来干扰作出反应。

为保持平衡，人体重心（body’scenterofgravity,COG）必须垂直地落在支撑面上或范围内，因此，影响人体平衡的因素有以下几点：

①支撑面积：是指人坐立时与接触物之间的面积或站立位两脚间的面积，表面积的大小和质地均影响身体平衡。

②摆动频率：频率越低，平衡越好，频率越高，则越易失去平衡。

③重心的高低：重心越低，支撑面积越大，支撑面积越稳定，平衡也就越好反之亦然。

④稳定极限：是指人体在能够保持平衡的范围内倾斜时在垂直线形成的最大角度。此角度外平衡能力高低取决于支撑面的大小和性质，是判断身体的稳定性以及平衡功能水平的重要指标（limitsofstability）。

⑤与平衡有关的感觉：本体感觉、视觉、前庭感觉与平衡有重要关系。

⑥与平衡有关的运动控制系统：主要有牵张反射、不随意运动和随意运动3个系统。

2、维持平衡的生理机制

人体能够在各种情况下（包括来自本身和外环境的变化）保持平衡，有赖于中枢神经系统控制下的感觉系统和运动系统的参与、相互作用以及合作。躯体感觉、视觉以及前庭三个感觉系统在维持平衡的过程中各自扮演不同的角色。

2.1躯体感觉系统

平衡的躯体感觉输入包括皮肤感觉（触、压觉）输入和本体感觉输入。在维持身体平衡和姿势的过程中，与支持面相接触的皮肤触、压觉感觉器向大脑皮质传递有关体重分布情况和身体重心位置的信息，分布于肌梭、关节的本体感受器则向大脑皮质输入随支持面变化如面积、硬度、稳定性以及表面整度等而出现的有关身体各部位的空间定位和运动方向的信息。

2.2视觉系统

视觉系统在环境静止不动的情况下准确感觉环境中物体的运动以及眼睛和头部的视觉空间定位。当环境处于动态时，由于视觉输入受到干扰，使人体产生错误的反应。当身体的平衡因躯体感觉受到干扰或破坏时，视觉系统在维持平衡中发挥重要作用，通过颈部肌肉收缩使头保持向上直立位和保持水平视线来使身体保持或恢复到原来的直立位，从而获得新的平衡。

2.3前庭系统

头部的旋转刺激了前庭系统中两个感觉器。其一为前、后、外三个半规管内的壶腹嵴，壶腹嵴为运动位置感觉器，能感觉头部在三维空间中的运动角加（减）速度变化而引起的刺激。其二是前庭迷路内的椭圆囊斑和球囊斑，它能感觉静止时的地心引力和直线加（减）速度的变化引起的刺激。无论体位如何变化，通过头的调整反应改变颈部肌肉张力来保持头的直立位置是椭圆囊和球囊斑的主要功能，通过测知头部的位置及其运动，使身体各部随头部适当的调整和协调运动，从而保持身体的平衡。

2.4运动系统在维持人体平衡中的作用。

中枢神经系统在对多种感觉信息进行分析整合后下达运动指令，运动系统以不同的协同运动模式控制姿势变化，将身体重心调整回到原范围内或重新建立新的平衡。人体在对付外来干扰的采用三种对策或姿势性协同运动模式，即踝关节模式、髋关节模式及跨步运作模式。踝关节协同运动模式（anklesynergy）指身体重心以踝关节轴进行前后转动或摆动，类似钟摆运动髋关节协同模式（hipsynergy）是通过髋关节的屈伸来调整身体重心和保持平衡的。当外力过大使身体晃动是明显增加时，重心超出其稳定极限，人体自动地向作用力方向快速跨出一步，即人体采用跨步的对策（steppingstrategy）来重新建立身体重心的支撑点，为身体重新确定站立支持面。身体被干扰时诱发出何种对策取决于站立支持地面的种类和干扰强度。

3、平衡评定的目的

平衡功能评定的主要目的有以下几个方面:①确定患者是否存在平衡功能障碍;②如果患者存在平衡功能障碍,确定引起平衡功能障碍的原因;③确定是否需要进行药物或康复治疗;④重复评定以评定治疗手段是否有效;⑤预测患者可能发生跌倒的危险性。

4、平衡评价的方法

许多疾病或损伤可引起坐位或站立平衡功能障碍，了解障碍的性质、障碍的程度以及障碍发生的原因是制订治疗方案的依据，因此，对于有平衡功能障碍的患者，需要进行系统全面的，包括定性、定量评价及障碍发生原因的诊断性评价。

平衡评定有多种方法,常用为以下四种。

4.1Berg平衡量表临床上通常采用综合性功能检查量表对患者动＼静态平衡进行全面检查。本章主要介绍Berg平衡量表(BergBalanceScale,BBS)。Berg平衡量表正式发表于年，由加拿大的Berg等人设计.Berg平衡量表是一个标准化的评定方法，已广泛应用于临床o。Berg评定方法将平衡功能从易到难分为14项。每项分为5级，即0、1、2、3、4。最高得4分，最低得0分，总积分最高为56分，最低分为0分(表9—1)。检查工具包括秒表、尺子、椅子、小板凳和台阶。测试用椅子的高度要适当。

4.2“站起一走”计时测试：测试者从坐椅站起，向前走10米，折返回来的时间并观察患者在行走中的动态平衡。1分正常，2分极微异常，3分轻微异常，4分中度异常，5分重度异常。如果患者得分为3分或3分以上，则表示有跌倒的危险性。

4.3Fugl-Meyer平衡量表主要用于偏瘫患者的平衡功能的评定。此种评定方法对偏瘫患者进行七个项目的检查，每个项目的检查都分0——2分三个级别进行记分，最高分14分，最低分0分，少于14，说明平衡功能有障碍，评分越低，表示平衡功能严重。

4.4三级分法传统的平衡功能三级分法，又自称Bobath法，具有容易掌握，易于判断，操作不受场地备限制等优点，是临床上应用最广泛的平衡功能评定之一。三级分法将人体平衡分为坐位平衡和立位平衡两种状态，每一种体位下又都按照相同的标准分为三个级别进行评定，具体分级标准如下：

一级平衡：属静态平衡，被测试者在不需要帮助的情况下能维持所要求的体位（坐位或站立位）。

二级平衡：即自动平衡，被测试者能维持所要求的体位，并能在一定范围内主动移动身体重心，后仍维持在来的体位。

三级平衡：即他动平衡，被测试者在受到外力干扰中移动身体重心，后仍恢复并维持原来的体位。

5、基本训练方法

5.1训练的基本原则

●坐位和站立位平衡功能训练必须建立在保持身体良好对线关系的基础上进行。

●选择训练体位以身体重心由低到高为原则。从比较稳定坐位开始训练，逐步过渡到站立位的训练。

●逐渐扩大身体的稳定性。进行重心转移训练时，偏离身体垂直重心线位置的幅度即摆动范围由小到大，逐渐扩大。

●由维持静态姿势稳定训练逐渐向动态活动中保持身体平衡的训练过渡。

●逐步提高训练难度，防止患者精神紧张。在不断增加难度的训练中进一步提高平衡功能水平。

5.2逐渐提高难度的训练方法

5.2.1扩大稳定极限

在患者的异常姿势得到纠正，身体的稳定性增加后，应进行扩大身体的稳定极限的训练，即身体摆放在重心转移训练治疗人员应首先确定患者身体的稳定极限。当重心超出稳定极限时同立即失去身体的平衡，身体重心转移训练有助理患者建立稳定极限的准确知觉，在逐渐扩大转移范围（即稳定极限）的过程中进一步增加躯体控制能力即稳定性。扩大稳定极限的训练可以采用平衡功能训练设备。

5.2.2干扰视觉输入

每一种训练活动都可以通过改变视觉输入条件，调整或增加训练难度。改变视觉输入的方法包括：①减少视觉输入，如戴墨镜。②阻断视觉输入，通常采用闭眼或戴眼罩的方法。③输入不准确的信息可在头上罩一个圆顶状头罩。由地头罩的活动并不随身体摆动的方向进行，因而使人产生错觉使身体的晃动增加。

5.2.3干扰躯体感觉输入

干扰躯体感觉输入的方法包括改变支持面面积和支持面的稳定性。站立支持面面积与身体的稳定性成正比，在此基础上，通过改变支持面的材质来改变其稳定性，即从站立支持面上坚硬、平整变成柔软或不平整如从地板——地毯——体操垫——泡沫塑料——石子地——可动支持面。患者可在上述支持面条件下，依次重复支持面面积逐渐减小的站立训练。赤足进行上述站立训练是增加足底皮肤感觉输入的方法之一。

5.2.4提高活动的复杂程度

平衡训练从最简单的动作开始并逐渐和复杂活动过渡。复杂活动的重心移动范围要比简单活动的重心转移范围大得多。因此，充分的姿势控制能力是完成复杂活动的必要条件。无论坐位还是站立位均从重心转移训练开始，在逐步扩大摆动范围的同时增强身体的控制能力和稳定性。复杂的活动是让患者在体操球上进行。治疗师通过简单地操纵体操球来改变对于姿势的要求。患者可以单腿支撑、坐、俯卧或仰卧在球上进行各种活动（21-2）。较复杂的站立位活动包括一侧下肢支撑，另一侧下肢作迈一步、退一步或横跨一步的动作训练并逐步过渡到行走。为了进一步增加难度，进行复杂的平衡活动时还可以增加视觉输入变化和施加外力干扰。

6、特殊训练方法

改善平衡的训练方案必在建立在对障碍进行正确评价的基础上。身体的生物力学对线异常、不能对骨骼肌活动进行精神的控制以及缺管相应的感觉信息输入，或对于某种具体情况不能选择恰当的信息或运动模式都可能导致平衡功能出现障碍。治疗师需要对引起平衡功能障碍的原因（即存在的问题）加以甄别，使治疗有的放矢。

6.1纠正身体异常对线

关节活动受限和肌力减弱均可以导致身体对线异常。首先进行改善ROM和增加肌力的训练为获得良好的身体对线关系，应增加患侧肢体的稳定性和提高患侧肢体的负重能力，使体重呈对称性分布。患者可以利用视觉，即透过姿势矫正镜来调整身体至中间位，也可以利用专用设备进行训练，用以纠正和改善身体重心偏移、体重不对称性分布和减少向侧方摆动。

6.2诱发协同运动模式训练

某此患者由于不能在平衡受到威胁时做出相应的动作反应使身体的稳定性下降，身体晃动增加甚至摔倒。因此，对于此类患者，诱发和建立正确的协同运动模式即平衡控制模式是治疗的重点。根据外力干扰的大小，由小到大包括以下三种训练方法。

6.2.1诱发踝关节协同运动模式的训练

人体在正常情况下进行幅度或缓慢晃动时可诱发出踝关节协同运动模式来保持身体的平衡。促进踝关节控制模式的训练可采取以下方法：

踝关节背屈肌与跖屈肌肌力及踝关节活动范围是出现踝关节控制模式的基本条件。因此，各肌群活动可以通过振动或其它的感觉刺激加以易化进一步提高踝关节协同运动的控制能力，训练方法包括：①改变支持面的稳定性。从稳定的支持面开始，逐渐过渡到不稳定支持面直至站立面对于柔软而超出踝关节运动控制模式的极限范围，即不能利用踝关节对策有效地控制身体的平衡时为止。站在倾斜板上亦有助于诱发踝关节的运动。②干扰或改变视觉提示。③增加足底皮肤感觉输入。

6.2.2髋关节协同运动模式的诱发训练

身体较大幅度、接近稳定极限或快速的摆动时，常诱发出髋关节协同运动模式。促进和诱发髋关节控制模式的训练方法包括：（1）加强髋关节活动度和伸、屈肌肌力的训练。（2）在采用髋关节控制模式的平衡功能活动中，应反复进行髋关节屈曲与伸展练习。（3）通过反复对患者身体施加较大的、快速的外力干扰，诱发髋关节的控制模式。（4）利用易诱发髋关节控制模式的姿势或活动进行训练。常用的姿势或活动包括：①在平衡木上（横向或纵向）站立。②足尖接足跟行走。③在类似铁轨的结构上行走。④单腿站立等。

6.2.3跨步对策训练

当身体重心超出其稳定极限时，人体能够自出现跨步动作以防止摔倒。应反复进行前后跨步、侧方跨步的训练。

6.3平衡反应训练

利用外力干扰使身体重心移至支持面之外来破坏平衡，或将固定的支持面改为可移动物如用体操球、平衡板或站立斜板作为支持面等方法均可用于自动姿势反应（调整反应和平衡反应）的诱发训练。姿势调整和平衡反应诱发训练可以在不同的姿势或体位（坐、站、跪、单膝跪、膝手卧位等）下进行。进一步提高姿势反应水平可通过以下途径实现：①改变干扰量和干扰速度。②改变姿势或体位。③改变活动的复杂性。④减少对平衡的注意程度。

6.4感觉组织训练

正常情况下，躯体感觉、视觉以及前庭觉是维持平衡的三种感觉信息输入的来源。在治疗过程中，要训练和指导患者忽略不准确的感觉信息，强化和支持更精确和更准确的感觉信息，对于不能够解决各种感觉之间的冲突（如不精确视觉和躯体感觉输入同时发生）的患者，应当加强前庭系统在调节与维持平衡中的作用。患者应循序渐进地练习：①在站立位进行体重转移。②进行各种动态。③在不平整或硬度不同的地面（如沙地、泡沫塑料、地毯、体操垫或其它）上行走。

6.5平衡训练医疗体操

平衡训练康复操的内容：①闭眼直腿坐:双腿伸直,双臂平举,闭眼挺胸坐;按口令做控制、向左倒-向右倒、向前倒-向后倒;②抱腿滚球坐:双腿屈曲在胸前,双手抱紧腿;双脚抬起,慢慢向后仰再向前倾。③跪位平衡:闭眼双腿跪,手平举,再换成单腿跪,手前举。④三两点支撑:双腿跪地,双手撑地,按口令做抬右腿-举左手、抬左手-举右腿。⑤闭目一字步:两脚脚尖脚跟相接,闭目,双臂平举站立,按口令做控制、一字步前进-后退。⑥脚尖控制立:脚跟相靠呈“八”字站立,双手平举或叉腰,按口令抬起脚跟,控制不动。⑦秧歌舞步:双腿按口令走十字步,双手协调的摆动。口令:左交叉-右交叉-左后退-右并拢。⑧雁式平衡:双手平举,一条腿向后抬起,挺胸抬头向前看。左右交替进行。⑨腿交叉立:双腿交叉站立,双脚外缘相靠,按口令做左腿交叉-右腿交叉,交叉前进走。⑩脚尖脚跟踢:双手放松,一侧脚尖先放后再放前,左右交替。口令:脚尖-脚跟-脚尖-踢。

提高整体姿势知觉的安全性、预防摔倒是平衡训练的主要目标。以上平衡训练并不能满足所有的患者。笔者认为，在训练中应时刻观察患者的变化，随时调整适合于个体的训练治疗方法，这样才能有目的地纠正缺陷，诱发潜在功能。从而使患者产生新的能力，同时教育患者改变生活方式，帮助患者识别潜在危险因素，对于预防摔倒十分重要，也是治疗的重要工作内容。