脑白质是中枢神经系统的重要组成部分，是神经纤维聚集的地方，脑白质中的中枢神经细胞的脱髓鞘，会引起脑白质损伤。在中国卒中学会第四届学术会暨天坛国际脑血管病会议上，来自南京大医院的徐运教授对脑白质损伤的定义、诊断和治疗等内容进行了详细的讲解。
脑白质损伤概述脑白质损伤（whitematterlesions，WML），又称白质疏松症（leukoaraiosis），或白质高信号（whitematterhyperintensity,WMHs）。WMHs是影像学名词，系指分布于大脑皮质下白质、脑室周围及半卵圆中心的散在或弥漫性的病灶，边缘常不规则，T2WI、FLAIRE成像上呈高信号。
病理表现为：髓鞘形成延迟、髓鞘形成障碍、脱髓鞘。病因分为遗传性和获得性，获得性疾病包括脑血管病、代谢性疾病、自身免疫性、感染、中毒性和肿瘤等。
影像学诊断脑白质损伤在头颅CT上表现为低密度，头颅MRI上T2WI、FLAIR序列为脑白质高信号（WMH），T1WI序列表现等信号或稍低信号，但较脑脊液信号高，如图1。
图1
Fazekas视觉评定量表可对脑白质损伤程度进行分级：
?脑室周围：0＝无；Ⅰ＝帽状或者铅笔样薄层病变；Ⅱ＝光滑晕圈；Ⅲ＝不规则脑室周WMH，侵入深部脑白质。
?深部（皮层下）：0＝无；Ⅰ＝点状病变；Ⅱ＝病变开始融合；Ⅲ＝病变大面积融合。
分类遗传性白质脑病遗传性白质脑病可伴皮质下白质（U型纤维）受累，包括Alexander病、Canavan病、伴皮质下囊肿的巨脑性白质脑病、白质消融性白质脑病、Pelizeaus-merzbacher病、半乳糖血症、Kearns-Sayre综合征等。
（1）半乳糖血症：常染色体隐性遗传病
半乳糖血症是半乳糖代谢中酶的功能缺陷所引起的一种常染色体隐性遗传代谢性疾病，发病率为1／～1/。常在新生儿期进食后出现严重黄疸和肝功能损害。在婴儿期可表现为生长发育落后、颅内压增高以及肝功能损害表现。头颅MRI可以表现为髓鞘发育异常，但是无特征性表现。
（2）线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征（MELAS）
MELAS为母系遗传，但散发者多见。多40岁以前发病，早期发育正常。诊断依据：①肌肉活检可见破碎红纤维（RRF）；②线粒体生化测定氧化磷酸化酶缺陷，常为复合酶体的Ⅰ的缺陷；③80％的病例有tRNAleu基因核苷酸点突变。
MRI检查主要为颞、枕、顶叶的不对称病灶，与血管供血区不一致。病理改变为层状坏死（大脑皮质第3、5、6层神经元坏死、脱失、胶质化，T1呈高信号，提示出血）。
代谢性脑白质病变包括维生素B1/B12缺乏、血糖代谢异常、原发性胼胝体变性、可逆性后部白质脑病和桥脑中央鞘溶解症。
（1）维生素B1缺乏（Wernicke脑病）
主要临床表现：共济失调，眼外肌麻痹和意识模糊。
MRI表现：急性Wernicke脑病可见DWI和FLAIR序列成像上第三脑室周围、中脑导水管周围灰质和双侧丘脑中背侧核区域呈现高信号；慢性Wernicke脑病表现为脑萎缩和白质疏松。
（2）原发性胼胝体变性（Marchiafava-Bignami病）
通常有长期的嗜酒病史，但偶可见于非嗜酒患者。急性型患者表现为意识错乱、定向障碍、神经系统识别障碍以及癫痫发作，慢性型表现为慢性痴呆。
影像学表现：急性型主要影响胼胝体膝部和压部，慢性型通常累及胼胝体体部；胼胝体病变部位CT呈低密度影，MRI表现为T1低音号、T2高信号、DWI高信号。
（3）可逆性后部脑病综合症（RPLS）
RPLS是小血管痉挛、血脑屏障破坏引起渗漏导致的。常见原因包括高血压脑病、先兆子痫或子痫、严重的肾脏疾病、肿瘤化疗、器官移植后接受免疫抑制治疗、胶原性疾病。
临床表现包括癫痫发作、头痛、呕吐、意识障碍或精神行为异常、视觉障碍、局灶定位体征，颅压显著升高。病理改变为水肿渗出、微出血及小血管壁纤维素样坏死、层状坏死。
治疗和预后：控制血压和颅内压是治疗的关键。临床症状、体征及影像学改变可以完全消失。
RPLS的影像特征：大脑后部皮质下为主的、双侧对称性、斑片状的血管源性水肿；可对称性累及灰质，可涉及尾状核、额顶叶、枕叶，后循环更明显（图2）。
图2
自身免疫性包括多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎、同心圆硬化、脱髓鞘假瘤、弥漫性硬化。
（1）多发性硬化（MS）
MS病灶呈多发性、相对对称分布，多呈圆形、椭圆形或点状，脑内病灶与侧脑室垂直分布。影像学表现为T1WI低信号，T2WI高信号（煎蛋状、云雾状），FLAIR高信号，急性期DWI呈高信号，增强后呈C形或开环状强化（图3）。
图3
感染性疾病包括艾滋病脑病、亚急性硬化性全脑炎、进行性多灶性白质脑病。
中毒性白质脑病包括海洛因海绵状白质脑病、一氧化碳中毒迟发性脑病、化疗相关性脑白质病。
（1）一氧化碳中毒迟发性脑病
MRI表现：双侧苍白球长T1长T2异常信号，卵圆形，直径＜1cm，不强化；急性与亚急性期双侧大脑白质区脑水肿，呈长T1长T2信号，以脑室周围白质为主；侧脑室前、后角周围月晕状缺血性脱髓鞘改变，呈长T1长T2，可长期存在（图4）。
图4
血管源性脑白质病变包括脑大血管病变和脑小血管病变。
（1）脑小血管病（SVD）
脑小血管病是累及脑小动脉、分支小动脉、毛细血管和小静脉，临床表现为情绪异常、步态异常、排尿异常、脑卒中、痴呆等的一组临床综合征；是脑卒中的5～6倍。其发病与年龄、高血压、家族史密切相关。
影像学表现形式，如下图：
图5
欧洲SVD病理分类：
?I型：小动脉硬化，表现为纤维素样坏死、脂质透明变性、小动脉粥样硬化、微动脉瘤、小动脉节段性结构紊乱或解体；
?Ⅱ型：散发性或遗传性脑淀粉样血管病（CAA）；
?Ⅲ型：遗传性小血管病，如CADASIL、CARASIL、MELAS、Fabry、遗传性脑视网膜小血管病；
?Ⅳ型：炎症或免疫介导小血管病，如Wegener肉芽肿、风湿病、血管炎；
?V型：静脉胶原病，引起小静脉增厚、闭塞；
?Ⅵ型：其他小血管病，如放射后小血管病。
遗传相关性脑小血管病包括CADASIL、CARASIL、Fabry病、COL4A1单基因突变、Susac综合征。
（1）CADASIL
CADASIL是一种伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病，19号染色体上的Notch3基因突变所致的遗传性脑小血管病。临床表现为复发性卒中、偏头痛（亚洲少见）、情感障碍和进行性认知损害。MRI上颞极和外囊受累有特征性。皮肤活检可见血管壁嗜锇颗粒（Notch3蛋白）沉积是其显著的病理改变。治疗上避免使用阿司匹林。
（2）Fabry病
Fabry病又称Andeson-Fabry病，或α-半乳糖苷酶A缺乏病。Fabry将该疾病的皮肤表现称为弥漫性血管角质瘤，是性连锁隐性遗传的先天性糖鞘脂代谢异常，病变基因位于Xq21-Xq24。a-半乳糖苷酶A缺乏引起底物酰基鞘氨醇三己糖苷在全身组织中积聚而发病。
本病多系统多器官受累，其中皮肤、神经系统表现具有特征性。此外，肾脏、眼、心脏及胃肠道均可受累。
（3）COL4A1突变
Ⅳ型胶原蛋白基因a1（a1typeⅣcollagen，COL4A1）编码Ⅳ型胶原蛋白的a1链，是构成所有组织基底膜的主要成分。COL4A1基因突变可引起脑内小动脉病变，在一定的环境压力下引发脑内小血管的阻塞或破裂。50％为多发性动脉瘤。
（4）Susac综合征
Susac综合征是一少见的颅内、内耳和视网膜微血管病变。该病主要见于20～40岁之女性（女/男＝3：1），常呈自限性，病因未明，可能与自体免疫有关。临床表现为急性脑病、感音性耳聋和视网膜分支血管闭塞三联症。MR特征性表现：累及胼胝体中央纤维。病变可累及多处，如深部脑灰质（基底节、丘脑）和后颅窝（小脑、脑干）。影像学特征还包括：杏仁体可受累，还可见基底节和下丘脑受累（70%）及脑膜受累（33%）。免疫治疗有效。
脑白质损伤的当前治疗包括对因治疗和对症治疗。积极控制高血压、糖尿病能够阻止进展和复发。对于SVD的治疗和预防是亟待研究的新领域。
阿司匹林可以用于SVD治疗和预防，但对部分患者无效（SVD机制的复杂性，如遗传、变性等）。
他汀类药物用于SVD存在争议（颅内出血的风险，如CAA）。有依据表明，SVD“无症状性”微出血可以转变为颅内大量出血。SPARCL研究提示，SVD应用大剂量他汀治疗对一级终点（致致命或非致命卒中）事件有利，出血风险无显著增加。目前认为强化他汀治疗的确能增加颅内出血的风险。
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