作者:郭艺芳(医院)
来源：医学网
血栓栓塞事件是心血管病致死致残的主要机制之一。长期以来，阿司匹林在心血管疾病防治中一直发挥着重要作用。确凿证据表明，对于已经发生心血管疾病的患者，长期应用小剂量阿司匹林进行二级预防，可以显著降低心肌梗死、脑卒中以及心脏性死亡与全因死亡率。因而，阿司匹林被视为心血管病二级预防的基石。然而近年来，关于小剂量阿司匹林在心血管病一级预防中的作用一直存在争议。
年欧洲心血管疾病预防临床实践指南指出，现有证据显示对于无明显心血管疾病的人群，应用阿司匹林进行一级预防弊大于利。这实质上是对阿司匹林在心血管病一级预防中地位的否定。
在随后更新的年欧洲糖尿病、糖尿病前期与心血管病指南则建议，心血管危险水平较低的糖尿病患者无需应用阿司匹林进行一级预防，而心血管风险水平较高者应该考虑使用该药。这两部指南的更新，引起了国内外学术界对于阿司匹林在糖尿病患者心血管病一级预防中作用的广泛讨论。
然而，同期颁布的美国与我国相关指南却继续肯定了阿司匹林的临床地位。年更新的美国ACCP9指南认为，年龄≥50岁的无心血管病的人群服用小剂量阿司匹林利大于弊；伴美国ADA糖尿病指南推荐≥50岁（男）或≥60岁（女）且伴其他一种心血管危险因素的糖尿病患者服用阿司匹林；中国糖尿病防治指南也建议伴有心血管高危因素的糖尿病患者服用阿司匹林；中国心血管病预防指南也作出相似建议。
深入分析欧洲两部指南，可发现其否定阿司匹林一级预防地位所依据的是年发表的抗栓治疗协作组荟萃分析。该荟萃分析共纳入6项随机化临床试验，旨在评估无明显心血管病人群长期服用阿司匹林可否使患者获益。该研究结论认为，阿司匹林用于心血管病一级预防的净获益不显著。认真分析该荟萃分析，可见其存在以下不足之处：1.所纳入人群整体心血管风险水平很低（10年风险仅5.1％）。现行国内外指南一般推荐10年心血管病风险≥10％者应用阿司匹林，而该荟萃分析中受试者的心血管风险很低，显然难以显著获益。但由这一相对低危人群的研究结果否认其他心血管病高危人群应用阿司匹林的价值显然不合理；2.阿司匹林剂量不合理（50mg/d~mg/d）。研究显示，每日服用75~mg阿司匹林时的抗血小板效果最佳，剂量过低或过高均可影响其疗效。在该荟萃分析中，受试者用药剂量不合理，也是影响研究结论的重要因素之一。据此可以认为，欧洲两部指南的建议有失偏颇。
阿司匹林在糖尿病患者心血管病一级预防中的作用不容否认，但适宜的对象与适宜的剂量是保证阿司匹林一级预防获益的关键。
新近，由中华医学会心血管病学分会与中华心血管病杂志杂志编辑委员会制定并颁布的“抗血小板治疗中国专家共识”认为，合并以下3项及以上危险因素的无明显心血管疾病个体其10年心血管病风险≥10％，应长期服用阿司匹林（75~mg/d）进行一级预防：1.男性≥50岁或女性绝经期后；2.高血压；3.高胆固醇血症；4.肥胖(体质指数≥28kg/m2)；5.早发心脑血管疾病家族史（男＞55岁、女＞65岁发病史）；6.糖尿病；7.吸烟。另外，合并慢性缺血性肾病的高血压患者也是应用阿司匹林一级预防的适应证。
年AHA年会期间，公布了一项关于阿司匹林的一级预防研究，即“日本阿司匹林一级预防项目”（JPPP）。该研究共纳入一万余例无心血管病史的60-85岁的受试者，均具有以下一项或多项心血管危险因素：
1.高血压（血压≥/90mmHg）；
2.高脂血症（总胆固醇5.7mmol/L，或LDL-C≥3.6mmol/L，或甘油三酯≥1.7mmol/L，或HDL-C＜1.04mmol/L）；
3.空腹血糖≥7mmol/L，随机血糖或OGTT2小时血糖≥11mmol/L，或糖化血蛋白≥6.5％。
将受试者随机分为肠溶阿司匹林（mg/d）治疗组或对照组。主要终点为由心血管死亡、非致死性卒中或非致死性心梗所组成的复合终点。结果显示，阿司匹林治疗组受试者未出现显著的临床获益。根据此研究，一些学者认为对于具备心血管危险因素但无明确心血管病的老年患者，不宜应用阿司匹林进行心血管疾病的一级预防。
然而，鉴于本研究存在诸多局限性，不足以据此否认阿司匹林在心血管病一级预防中的地位。现行指南多推荐10年心血管病风险≥20％的患者服用阿司匹林；若10年心血管风险处于10％~20％之间且无出血高危因素，也可以考虑应用阿司匹林；10年心血管病风险＞10％者一般不建议用药。根据JPPP研究所公布的数据，该研究受试者10年心血管病风险不足6％。为如此低危的受试者应用阿司匹林进行一级预防，显然难以取得显著疗效。相信随着本研究更多数据的公布，将会为我们提供更有价值的信息。
在临床实践中，应遵循我国指南性文件的相关建议，合理应用阿司匹林，最大程度的降低缺血性心脑血管疾病的致死致残风险。目前，我们仍应以中国心血管病预防指南以及抗血小板治疗中国专家共识等针对我国人群制定的指南性文件为依据，确定接受阿司匹林治疗的适宜人群。
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