持续性向地性位置性眼震（临床多见于轻嵴帽耳石症）的定侧问题一直是临床工作中一个难题，一般认为患侧为RollTest眼震较强侧及转头时零平面侧，两项检查结果一致时定该侧为病变侧；然而，临床工作中发现两项检查侧别不一致现象并不少见；本文为KimSK发表在《Journalofclinicalmedicine》（IF():5.）的一项临床研究，比较了持续向地性位置性眼震患者在做Rolltest，RowandLeanTest，NullPlane时的眼震特点，并对轻嵴帽机制及其眼震产生特点做出了假设与解释。与大家一同学习，一同理解。
01
引言
持续向地性变向性位置性眼震(direction-changingpositionalnystagmus，DCPN)与典型的短暂向地性DCPN(管结石)不同，被认为是水平半规管良性阵发性位置性眩晕(Hc-BPPV)的亚型。目前认为，持续向地性DCPN的可能机制是由于嵴帽的比重低于周围的内淋巴，但其潜在的发病机制尚不清楚。
典型的短暂向地性DCPN(管结石)不显示零平面（Nullplane），发病机制是由管内自由滚动的耳石造成的。Rolltest中Nullplane是否存在和向地性DCPN的持续时间是诊断持续性向地性DCPN定侧的重要依据。理论认为，在Rolltest中，眼震较强的一侧与零平面的一侧必须相同，然而，在某些情况下，Rolltest中较强的一侧与零平面的一侧是相反的，给确定患侧造成一定困难，影响临床诊治。
BowandLeantest提高了Hc-BPPV的定侧。持续向地性DCPN患者也可见BowandLean眼震，Bow眼震的方向与零平面的侧别一致。因此，本研究对持续和短暂性向地性DCPN患者行Rolltest（翻滚试验）、BowandLeantest（低头-仰头试验）以及Nullplane（零平面）的侧别进行了研究，以帮助确定持续向地性DCPN的受累侧别及其机理。
02
研究内容
对25例持续向地性DCPN患者（Rolltest中向地性DCPN超过2分钟且存在一个Nullplane）和41例短暂向地性DCPN患者（Rolltest中向地性DCPN不超过1分钟）均进行HeadRolltest(HRT)、BowandLeantest(BLT)和Nullplane试验。比较了解Bow眼震和Lean眼震的发生率，分析持续向地性和短暂向地性DCPN患者Rolltest中眼震较强侧与BowandLean眼震的方向、零平面侧别之间的关系。
03
结果
1持续和短暂性向地性DCPN患者之间的人口学研究结果
*Rolltest时眼震较强侧。#1例为未定侧别。
2持续和短暂性向地性DCPN患者BowandLeantest（BLT）眼震
BN=bowingnystagmus，低头眼震;LN=leaningnystagmus,仰头眼震；*p0.05.
3BowandLeantest(BLT)、HeadRolltest(HRT)、持续性向地性和短暂向地性DCPN患者之间Nullplane侧别分析
HRT:Nullplane=HRT眼震较强侧侧别和仰卧位零平面侧别相同；BLT:零平面=BLT中BN眼震方向和仰卧位零平面侧别相同；BLT:HRT=BLT中BN眼震方向和HRT眼震较强侧侧别相同。*p0.05。
04
讨论
已有多项研究报道过持续向地性和短暂向地性DCPN，并提出其发生机制。治疗向地性DCPN(hc-bppv)的常规手法复位对持续向地性DCPN无效。根据Ewald’s第二定律,病变侧在向地性DCPN(管石症)为Rolltest时眼震较强侧，在背地性DCPN(嵴顶结石症)为较弱侧。零平面可以帮助背地性DCPN定侧。多项研究发现，持续向地性DCPN也属于嵴帽型，同背地性DCPN相似也存在零平面，Rolltest中病变侧为眼震较强侧。然而，本研究发现在Rolltest中，只有16.0%患者的眼震较强侧与零平面的侧别一致，下文从两种机制解释眼震较强侧与零平面的侧别不一致现象。
一
首先，Rolltest中转头旋转角度对应的嵴帽的位置可以解释这种现象。Rolltest中转头旋转角度对应的嵴帽的位置在持续性向地性DCPN和短暂向地性DCPN的位置不同。当头部从仰卧位向患侧转20–30°时，嵴帽平行于重力方向，即Nullplane（零平面），眼震消失，Rolltest为再向患侧转头40–50°(许多患者在Rolltest中可将头左右旋转70°)。最终，嵴帽相对于垂直轴转大约40–50°。然而，当Rolltest转向健侧，嵴帽相对于垂直轴转约为90-°，诱发眼震最强(图1)。
研究发现，在有Nullplane的向地性DCPN患者中，从零位平面旋转90度时，眩晕症状和眼震均最强。因此，对于持续向地性DCPN的患者，在Rolltest中转向健侧时，眼震可能会更强，这与我们的预期相反。也就是说，患侧是Nullplane的一侧，而不是Rolltest中的眼震较强侧。
图1左侧持续向地性位置性眼震患者在Rolltest头滚转角度对应嵴帽位置的理论研究结果。大箭头和小箭头分别表示患侧和嵴帽的运动方向。左水平半规管和嵴帽前面观。A0(仰卧位)嵴帽从内向外。A1(Nullplane)向左旋转20–30°(患侧)，嵴帽平行于垂直轴。A2(头向左转，病变侧)旋转了额外的40–50°，嵴帽从垂直轴向下旋转40–50°。A3(头向右转，病变对侧)嵴帽向垂直轴旋转90-°，眼震最强。
二
其次，我们考虑到嵴帽的解剖学位置，但有关于水平半规管的嵴帽的解剖学信息很少。Curthoys等在一项尸检报告中报道了水平半规管在人类颞骨中的大小[17]。在本文中，水平半规管嵴帽的方向是从内侧到外侧。也就是说，水平半规管的嵴帽是相对于矢状面向外侧倾斜，且嵴帽和垂直线之间形成一定角度（图2）。
图2左侧水平半规管和仰卧位的嵴帽（从前面观）。θ：嵴帽和垂直线的夹角。
许多有关持续向地性DCPN的研究均引用了Curthoys的嵴帽解剖理论，并将嵴帽的方向描述为“从内侧到外侧”;然而，Curthoys等并没有提到这个方向。Bergenius等认为,当判断患侧时,嵴帽的相对于矢状面的角度是至关重要的,水平半规管嵴帽所在的平面大约平行于前半规管,但还缺乏证据证明。如果此理论是正确的话，Nullplane的一侧与患侧相反，也与Rolltest眼震较强侧相反(图3)，即患侧为眼震较强侧。
图3左侧持续向地性位置性眼震患者在Rolltest头滚转角度对应嵴帽位置的理论研究结果。大箭头和小箭头分别表示患侧和嵴帽的运动方向。左水平半规管和嵴帽前面观。A0(仰卧位)壶腹从外向内侧。A1(Nullplane)向右旋转20–30°(健侧)，嵴帽平行于垂直轴。A2(头向右转，健侧)旋转了额外的40–50°，嵴帽从垂直轴向下旋转40–50°。A3(头部转向左侧，患侧)嵴帽向垂直轴旋转90-°，眼震最强。
侧别判断
请输入
我们进行BowandLeantest来帮助定侧。BowandLeantest眼震在持续向地性组比短暂性组发生率高，可能是由于嵴帽的特点,在Rolltest和确定Nullplane后BowandLeantest引起的疲劳性更小。
如果嵴帽的方向是从内侧到外侧,bow眼震的方向应和Rolltest中较强眼震的方向一致，因为它会导致内淋巴向壶腹流动和患侧的眼球震颤，而嵴帽移动的方向与Bow时重力的方向相反。然而，这两个测试的一致性只有33.3%。这种差异可以用上面提到的两个原因来解释。第一，Bow时嵴帽是在向壶腹的方向，此时眼震的方向朝向患侧。如前所述，由于壶腹在Rolltest中的位置变化，较强眼震的方向与患侧相反。第二，若认为嵴帽的方向是从外侧向内侧，在Bow的时候，嵴帽是在离壶腹的方向，这引起与患侧相反的眼震。此方向与Rolltest相反，与Nullplane方向相同。
根据Ewald‘s第二定律，当Rolltest可以清楚地定侧时，上述两种解释均可能发生的。当Rolltest眼震较强侧不明显时，眼震较强侧可与Nullplane或Bow的眼震方向一致。
尽管我们没有将其纳入结果，但有4例持续向地性DCPN患者与内耳疾病相关(前庭神经炎或特发性突发性感音神经性听力损失伴半规管功能减低)。在这些患者中，Nullplane方向都与Rolltest眼震较强侧相反。由于向地性DCPN与内耳疾病几乎同时发生，因此持续向地性DCPN的患侧可能与内耳疾病的病变侧相同。如果是这样，无论是Nullplane还是Rolltest中眼震较强侧都与患侧完全一致。这说明，在持续向地性DCPN中，患侧的确定不能用单一理论来解释。然而，我们在分析中排除了他们，因为他们有双侧前庭不平衡，这可能与BowandLeantest或Rolltest期间发生的眼震有关。
05
结论
当Nullplane的方向与Rolltest的方向相反时，很难从Nullplane的方向或Rolltest眼震较强侧的方向来确定持续向地性DCPN的侧别。可以通过在Rolltest中根据头部旋转角度嵴帽的位置或持续向地性DCPN中嵴帽的解剖学方向来解释。
参考文献
KimSK,LiSW,HongSM.DifferencesintheHeadRollTest,BowandLeanTest,andNullPlanebetweenPersistentandTransientGeotropicDirection-ChangingPositionalNystagmus.JClinMed.;9(1):73.
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郑大二附院眩晕中心