什么是眩晕？眩晕和晕厥是一回事吗？
解读：
眩晕是患者感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观的平衡障碍，通常无意识障碍。
晕厥又称昏厥，是由于一过性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。
由此可见，眩晕和晕厥的发病机制和临床表现各不相同，并不能同日而语。
眩晕是怎么发生的？
解读：
眩晕主要由迷路、前庭神经、脑干及小脑病变引起，其他系统或全身性疾病亦可引发眩晕。根据病因不同可将其发生机制分述如下：
1、周围性眩晕（耳性眩晕）：由内耳前庭至前庭神经颅外段之间的病变所引起。
①梅尼埃病：可能是由于内耳的淋巴代谢失调、淋巴分泌过多或吸收障碍，引起内耳膜迷路积水所致。
②迷路炎：多由中耳病变直接破坏迷路骨壁引起，少数是炎症经血行或淋巴扩散所致。
③内耳药物中毒：多由对药物敏感、内耳前庭或耳蜗受损所致。
④晕动病：由于乘坐车、船或飞机时，内耳迷路受到机械性刺激，引起前庭功能紊乱所致。
⑤椎-基底动脉供血不足：多由动脉管腔变窄、内膜炎症、椎动脉受压或动脉舒缩功能障碍等因素所致。
2、中枢性眩晕（脑性眩晕）：由前庭神经颅内段、前庭神经核及其纤维联系、小脑、大脑等的病变所引起。
①颅内血管性疾病：由椎-基底动脉供血不足、延髓外侧综合征、脑动脉粥样硬化、高血压脑病和小脑出血等引起。
②颅内占位性病变：由听神经纤维瘤、小脑肿瘤和其他部位肿瘤等引起。
③颅内感染性疾病：由颅后凹蛛网膜炎、小脑脓肿等引起。
④颅内脱髓鞘疾病及变性疾病：可由多发性硬化、延髓空洞症引起。
3、其他原因的眩晕
①心血管疾病：由低血压、高血压、房室传导阻滞等引起。
②血液病：由各种原因所致的贫血、出血等引起。
③中毒性：由尿毒症、糖尿病、严重肝病、急性发热性疾病等。
④眼源性：由眼肌麻痹、屈光不正等引起。
眩晕就是单纯的“天旋地转”吗？
解读：
眩晕可因其发病机制不同而临床表现各异，并不是单纯的“天旋地转”。
①梅尼埃病患者以发作性眩晕伴耳鸣、听力减退及眼球震颤为主要特点，严重时可伴有恶心、呕吐、面色苍白和出汗等；
②由链霉素、庆大霉素及其同类药物所致的内耳中毒则多为渐进性眩晕伴耳鸣、听力减退，常先有口周及四肢发麻等；
③前庭神经元炎患者则多在发热或上呼吸道感染后突然出现眩晕，伴恶心、呕吐，一般无耳鸣及听力减退；
④晕动病见于晕船、晕车等，患者常有恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等。
由此可见，不同疾病可有不同程度眩晕和原发病的其他表现，并不能由“天旋地转”以偏概全。
对眩晕患者的问诊应注意哪些情况？
解读：
1、注意患者的发作时间、诱因、病程，有无复发性特点。例如，梅尼埃病患者的眩晕发作多短暂（很少超过2周），且具有复发性特点；内耳药物中毒者的眩晕多为渐进性；前庭神经元炎患者的眩晕持续时间较长（可达6周），但痊愈后很少复发。
2、注意患者有无耳鸣、听力减退、恶心、呕吐、出汗、口周及四肢麻木、视力改变、平衡失调等相关症状。例如，患有低血压、贫血、眼肌麻痹、颅脑损伤等疾病时，可有不同程度眩晕，但常无真正旋转感，一般不伴听力减退、眼球震颤，少有耳鸣，可有原发病的其他表现。
3、患者有无急性感染、中耳炎、糖尿病、严重肝肾疾病等病史，有无晕车、晕船及服药史等对眩晕的诊断也同样重要。
颈性眩晕的中西医结合治疗思路探讨
范志勇等医院康复科
颈性眩晕是由颈部病变直接或者间接引起的椎基底动脉供血不足的一种综合征，本病属于中医“眩晕”范畴，和肝肾气血不足、气虚血瘀、肝阳上亢、风痰上扰等密切相关。我们在临床研究中发现运用以中医为主，中西医结合的方法防治本病具有较好疗效，现将诊疗思路介绍如下。
1、明确诊断思路，防止医生出现专科思维
1.1、诊断思路的探讨
颈性眩晕多见于中老年人，发作时常见头晕目眩，视物旋转，常伴恶心呕吐、汗出、面色苍白等[1]。颈性眩晕和许多原因相关，有学者认为和环枢关节错位相关[2]；有认为和椎基底动脉缺血及椎动脉管壁压力增加有关[3]，沈国权[4]认为本病的发生和颈本体感觉异常相关，柳登顺[5]发现：颈性眩晕由颈枕部软组织病变引起的眩晕中枢紊乱多见。临床检查方面：如怀疑是环枢关节病变引起，我们应选择张口位颈椎片、环枢椎CT、MRI；如怀疑椎动脉等病变引起，我们选取彩超颈动脉和椎动脉等；如怀疑合并脑部病变、脑动脉硬化，我们选取颅脑检查等。认识本病病因，对提高疗效有重要意义。如单纯环枢关节错位所致眩晕，除运用扩冠药物外，还要配合整复推拿手法才可根治本病。推拿在治疗颈性眩晕有不可代替的优势，有学者[6]发现，推拿对椎动脉变异所致血流速异常有双向调节作用并能使部分血管形态发生逆转性改变，可改善椎动脉供血达到治疗目的。
1.2、防止医生出现专科思维
对老年人突发眩晕，尤其对于骨科、针灸推拿、康复专科医师，一定要防止出现所谓专科意识，即眩晕患者一就诊就先入为主认为是颈性眩晕，患者往往是存在椎动脉型颈椎病，但更多是合并和高血压或低血压或是内耳眩晕，对于一些不明原因的血管迷走性晕厥[7]，要进行直立倾斜试验检查、TCD检查、心电图检查等；还可能并存心源性眩晕，只不过在急性发作期容易漏诊，此时要求我们要检查患者心脏情况：心脏听诊、心脏彩超、心电图一旦出现异常须马上进行相关处理。如笔者在临床上曾发现：一名80岁的老年颈性眩晕的入院患者，在住院期间进行心脏的彩超检查发现：心脏的射血分数只有19%，此时须引起高度重视，即眩晕不一定是颈椎所致，极有可能是心源性眩晕。此外眩晕也可能是急性脑血管意外的先兆。对于心内科、神经科医师还应知道颈源性高血压所致眩晕，是由于颈椎退变使颈部的血管、神经受到刺激或压迫，出现交感神经功能紊乱、血管痉挛，使脑内二氧化碳浓度增高，刺激血管运动中枢兴奋性增强，从而出现血压升高[8]。这种病如果运用单纯用降压药是无效的，要配合骨科康复科的会诊。因此我们对病人应详细检查，防止出现专科意识是减少误诊的关键。
2、急性期的治疗理念
对眩晕、呕吐症状明显的患者，单一应用中药，难以控制症状；单一应用扩冠西药或者活血中药，可迅速控制症状但易出现症状反复；急性期常应用甘露醇易出现不良反应如急性肾损害[9]等。中西医结合应为治疗本病最佳选择，既可利用西药迅速控制炎症，如减少西药用量而减轻其不良反应；配合针推、中药也有一定的抗炎作用，可产生协同治疗作用，既能改善症状又减少西药的不良反应。急性期既有供血不足存在，也存在微循环障碍，这些与中医气血失调和瘀滞的病理改变相似，所以对急性期，无论哪种证型都应加入活血之品三七、川芎、丹参、葛根之类，活血化瘀的理念应贯彻急性期治疗全程，这和现代医学治疗眩晕惯用扩管治疗，改善微循环的理念是一致的。
3、中医“治未病”在急性期、未病期、康复期的运用
既病防变运用到危急重患者抢救中，就是动态地观察疾病来辨识患者神态、舌脉象等,以便及时阻止疾病传变。以气血亏虚型急性颈性眩晕为例，若出现阳气暴脱，心脉瘀阻，则为晕厥并心脱。依据中医“治未病”理论，既病防变，抓住抢救时机，急用参麦或参附注射液回阳救逆固脱，及时阻截其传变途径[10]。
未病期干预也关键，如《素问·四气调神大论》指出:“不治已病治未病，不治已乱治未乱，”强调“未病先防”，如“逆针灸”即在无病或疾病发生之前预先应用针灸方法激发经络之气，扶助正气。我们可根据患者体质，对气血不足患者，常灸百会、足三里、神阙；对肝肾亏虚患者，常灸肝俞、肾俞；对肝阳上亢、风痰上扰患者可点刺太冲、耳穴、丰隆等穴进行干预。
康复期患者症状已控制，西药用量已逐步减量，临床多见气血亏损、肝肾不足的证候。“治未病”的运用主要体现在“已病防复”，此期通过调补气、血、肝、肾以助受损组织的恢复，目的是防止眩晕反复。补气养血可使颈椎供血得到改善，可用归脾汤配以三七、川芎、丹参、葛根等通络之品。补益肝肾在决定本病的预后具有重要意义。但一定要分清阴虚还是阳虚，阴虚可选用左归丸配以龟版、麦冬等滋阴降火之品，阳虚可选用右归丸加减。此外活血应贯穿于治疗全程，不管那型都运用活血化瘀之品防止眩晕的反复发作。
4、辨证和辨病结合治疗
4.1、辨证运用中药注射液
从内科用药规律可知，本病常用活血化瘀中药和有扩冠、改善微循环药物。活血补气药多可改善微循环，而微循环障碍实质上是中医“血瘀证”的一种重要表现和客观指标[11]。这是运用活血化瘀中药注射液的理论保证。中药注射液具有吸收快，作用迅速的特点，疗效优于传统中医口服给药方法，在急性期运用时应“急则治其标”[12]。常用葛根素、川芎嗪、丹参、灯盏细辛注射液、银杏达莫注射液等，葛根素[13]可使痉挛的冠脉扩张，改善微循环障碍，还有解除肌肉痉挛作用；如川芎嗪、灯盏细辛注射液均[14-15]可改善血液流变学指标、改善微循环，扩张血管、降低血管阻力等；如银杏达莫注射液可改善动脉顺应性，增加红细胞变形能力和携氧能力，从而增加缺血组织血流量。如对于肝阳上亢患者加用天麻注射液，对于气血不足患者加用生脉注射液等，对于肝肾不足则加用刺五加注射液。临床治疗常将生脉注射液与血管活性药联用会形成叠加效应以提高疗效。临床上我们遇到气血亏虚眩晕患者，常将生脉注射液和葛根素合用起到叠加效应。当中药注射液效果欠佳时可选用西医扩冠药物如：贝他司汀、丁咯地尔等。
4.2、辨证和辨病用药
在全身辨证论治的基础上，还要结合各种检测指标，有的放矢地进行辨证用药、针推相结合，真正做到内治和外治相结合。如对风痰上扰患者，我们选用天麻钩藤饮和半夏白术天麻汤进行加减，取穴：百会、风池、丰隆等穴，推拿除了点按上穴外，重点放在上颈段颈枕结合部软组织的治疗，如果触诊有明显的棘突或横突偏歪还需要进行整复，做到针、推、药三结合。这些均可充分发挥中医传统辨证论治的优势。主要选用方剂及选穴有：①气血不足：归脾汤，取穴百会、风池、气海、血海、足三里；②肝肾亏虚：左右归丸，取穴百会、风池、太溪、肝肾俞；③风阳上扰：天麻钩藤饮，取穴百会、风池、太冲、行间、太溪；④痰浊上蒙：半夏白术天麻汤，取百会、风池、内关、丰隆等穴。其中百会及风池是治疗眩晕必选穴，如《针灸资生经》：百会“百病皆主”，风池穴区下方的枕下三角内有椎动脉存在，有学者[16]发现针刺风池、天柱治疗椎-基底动脉供血不足的患者，可改善患者症状及改善椎-基底动脉平均血流速度。
5、临床治疗路径的开展及临床治疗的评价
为提高疗效，减少患者医疗费用，医院采用临床路径方案，有学者[17]将例急诊病人随机分成两组，治疗组采用临床路径方式，对照组采用常规治疗。进行医疗费用和治疗2周后临床疗效的比较，结果发现治疗组均优于对照组。我科也成功实施颈性眩晕的临床路径方案，采用中西医结合为主的系统化治疗，如辨证为肝阳上亢患者，采用天麻钩藤汤+葛根素+西药的氟桂利嗪或贝他司汀，同时结合辨证针刺、推拿、取得了满意疗效。
目前颈性眩晕的评价标准多以比较治疗前后症状改善为主，缺乏严格客观指标，对纳入及排除标准的掌握尚欠严格，而颈椎X线及彩超检查作为诊断的主要依据，而忽略了其在疗效判定中的作用，在治疗后未能充分利用这些检测手段对相关指标进行再检测。临床中我们也注意到一些患者经治疗后眩晕停止，但经颈椎X线复查发现颈椎错位并无很好复位，彩超显示椎动脉血流也无明显变化，这就提示我们的诊断和治疗存在不少问题，也提示引起颈性眩晕的病因不一定是椎动脉供血不足或环枢关节错位，我们对本病的评估需更具有诊断性的指标来作出客观的结论，提高临床治愈率。
6、结语
以中医为主，中西医结合的思路治疗颈性眩晕还有待进一步完善。今后须加强本病发病机制的基础实验研究，阐明中西医结合治疗本病的基础理论，加强辨证与辨病相结合，重视中医“治未病”的运用，进行临床路径的研究，同时需制订更加客观疗效评判标准，使中西医结合治疗本病取得更大突破。
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