眩晕症是临床常见的综合征，前庭周围性眩晕是眩晕症的重要组成部分，许多前庭周围性眩晕患者往往伴有焦虑／抑郁心理问题，二者相互促进，形成恶性循环，严重影响患者的治疗效果和生活质量。关于眩晕与精神心理问题共患尤其是合并焦虑和抑郁的问题已被广泛认可，但很少有文献将不同的周围性眩晕疾病的焦虑或抑郁状态分别进行描述、分析。本文通过观察、评估临床上四种常见的前庭周围性眩晕［良性阵发性位置性眩晕（ＢＰＰＶ）、前庭型偏头痛（ＶＭ）、梅尼埃病（ＭＤ）及前庭神经元炎（ＶＮ）］患者的焦虑／抑郁状态，帮助临床医生及时发现周围性眩晕患者伴有的焦虑／抑郁问题，从而为患者提供更全面的诊治建议，提高疗效。
材料与方法
病例选择
本项研究收集２０１３－０８－２０１４－０６就诊于新疆医院耳鼻喉二科眩晕门诊，年龄介于１８～６５岁的上述四种周围性眩晕患者，了解患者的基本信息、眩晕病史，同时所有患者均进行细致的耳科及神经耳科学检查（包括变位试验、踏步试验、头脉冲试验、摇头试验等）、前庭功能检查（单目镜眼震电图检查包括自发性眼震、视动性眼震、转椅试验、温度试验）、必要的听力学检查及心理评估测试。
排除标准：排除近半年内曾有过其他急性或慢性中枢性前庭或中枢性眼动异常性疾病（如脑梗死、脑出血、多发性硬化等）；排除在入组前１周曾服用苯二氮卓类、巴比妥酸盐类或其他可能影响中枢神经系统的药物患者；排除既往有精神病史或正在接受心理治疗的患者；排除存在急性精神障碍或中枢神经系统疾病导致的认知功能障碍患者；排除近半年有意外强烈精神刺激事件发生的患者。
四种周围性眩晕疾病的诊断标准
①ＢＰＰＶ的诊断标准：依据典型的位置性眩晕病史及Ｄｉｘ－Ｈａｌｌｐｉｋｅ试验结果阳性确定诊断。
②ＶＭ的诊断标准：有至少５次中度或重度发作性前庭症状，包括旋转性眩晕、其他自身或物体的运动错觉、位置性眩晕、头部运动耐受不良（由于头部活动诱发的不平衡感或自身、周围物体运动错觉）等，持续５ｍｉｎ～７２ｈ；符合国际头痛协会头痛分类委员会关于偏头痛的诊断标准；至少２次眩晕发作有下列之一的偏头痛症状：偏头痛性头痛、畏光、畏声、视觉或其他方面的先兆；排除其他病因。
③ＭＤ的诊断标准基于中华医学会耳鼻咽喉科学会制定的指南。④ＶＮ诊断标准：典型病史；神经方面体征：自发性眼震、同侧的身体偏斜、病理性的头脉冲试验阳性；前庭功能检查发现患侧的温度试验反应性降低，同时需排除其他病因。
测评方法
选用Ｚｕｎｇ编制的宗氏焦虑自评量表（ＳＡＳ）和宗氏抑郁自评量表（ＳＤＳ）评估患者的焦虑、抑郁状态。
ＳＡＳ ＳＡＳ采用４级评分，主要评定症状出现的频度，其标准为：“１”表示没有或很少时间有；“２”表示有时有；“３”表示大部分时间有；“４”表示绝大部分或全部时间都有。标准分＝原始得分×１．２５。ＳＡＳ标准分的分界值为５０分，大于５０分即认为存在焦虑状态，其中５０～５９分为轻度焦虑，６０～６９分为中度焦虑，７０分以上为重度焦虑。
ＳＤＳ ＳＤ采用４级评分，主要评定症状出现的频度，其标准为：“１”表示没有或很少时间有；“２”表示有时有；“３”表示大部分时间有；“４”表示绝大部分或全部时间都有。标准分＝原始得分×１．２５。ＳＤＳ标准分的分界值为５３分，大于５３分即认为存在抑郁状态，其中５３～６２分为轻度抑郁，６３～７２分为中度抑郁，７２分以上为重度抑郁。
统计学方法
采用ＳＰＳＳ １３．０统计软件对数据进行分析，分组变量中的正态分布数据采用单因素方差分析，２个或多个率的比较采用Ｍａｎｎ－Ｗｈｉｔｎｅｙ秩和检验；Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
结果
本研究共收集周围性眩晕患者１２９例，其中男４４例，女８５例；平均年龄（４７．０８±９．９０）岁。ＢＰＰＶ组４９例，男１７例，女３２例；年龄（４８．９０±１０．０７）岁。ＶＭ组３７例，男９例，女２８例；年龄（４８．６５±８．０４）岁。ＭＤ组２８例，男１０例，女１８例；年龄（４８．０４±７．６１）岁。ＶＮ组１５例，男９例，女６例；年龄（３５．４７±１０．２９）岁。四组患者ＳＡＳ、ＳＤＳ量表得分情况见表１。
ＳＡＳ量表得分：ＶＭ组和ＭＤ组得分明显高于其他两组，经单因素方差分析发现四组之间ＳＡＳ得分差异具有统计学意义（Ｆ＝３．０４８，Ｐ＜０．０５），经两两比较发现仅ＢＰＰＶ组与ＶＭ组（Ｐ＜０．０５）及ＢＰＰＶ组与ＭＤ组（Ｐ＜０．０５）的得分差异具有统计学意义。ＳＤＳ量表得分：ＶＭ组和ＭＤ组得分明显高于其他两组，经单因素方差分析发现四组之间ＳＤＳ得分差异具有统计学意义（Ｆ＝２．９０１，Ｐ＜０．０５），经两两比较发现仅ＢＰＰＶ组与ＶＭ组（Ｐ＜０．０５）及ＢＰＰＶ组与ＭＤ组（Ｐ＜０．０５）的得分差异具有统计学意义。
ＢＰＰＶ、ＶＭ、ＭＤ、ＶＮ四组患者的焦虑发生率分别为１６．３％（８／４９）、４５．９％（１７／３７）、５０．０％（１４／２８）、２０．０％（３／１５）；抑郁发生率分别为１６．３％（８／４９）、２７．０％（１０／３７）、２８．６％（８／２８）、６．７％（１／１５）。ＶＭ组和ＭＤ组焦虑／抑郁发生率明显高于其他两组。四组患者的焦虑发生率经χ２检验，差异有统计学意义（χ２＝１６．４２２，Ｐ＜０．０１）；经两两比较，ＢＰＰＶ与ＭＶ组（Ｐ＜０．０１），ＢＰＰＶ与ＭＤ组（Ｐ＜０．０１）及ＭＤ与ＶＮ组（Ｐ＜０．０５）之间差异有统计学意义。四组患者的抑郁发生率经χ２检验，差异有统计学意义（χ２＝８．２９８，Ｐ＜０．０５）；经两两比较，ＢＰＰＶ与ＭＶ组（Ｐ＜０．０５），ＢＰＰＶ与ＭＤ组（Ｐ＜０．０５）及ＭＤ与ＶＮ组（Ｐ＜０．０５）之间差异有统计学意义。
讨论
目前针对各种前庭周围性眩晕疾病的发病率尚缺乏统一的流行病学数据，但比较公认最常见的即ＢＰＰＶ、ＶＭ、ＭＤ及ＶＮ四种疾病，这些眩晕患者８０％会因眩晕的反复发作严重影响日常生活，同时产生情绪障碍问题，其中焦虑和抑郁最为常见，而焦虑和抑郁的存在同样也会影响或加重患者的眩晕问题。为排除老年性平衡障碍及老年性情绪障碍对结果的影响，本研究将入组年龄限制在１８～６５岁，经分析四组患者年龄和性别分布基本与其他研究相似，除ＶＮ组男性稍多，其余３组均为女性居多；ＶＮ组患者平均年龄明显较其他３组小，其他３组患者平均年龄在４８岁左右，符合上述四种疾病的流行病学分布的特点。
本研究显示ＢＰＰＶ、ＶＭ、ＭＤ、ＶＮ四组患者焦虑／抑郁发生率差异显著，尤其在ＶＭ及ＭＤ患者中焦虑／抑郁的发生率明显高于其他两组，分析其可能的原因为：
①虽然ＢＰＰＶ、ＶＭ、ＭＤ均为反复发作性眩晕，但引起眩晕的机制各不相同。ＢＰＰＶ引起的眩晕主要是耳石脱落、移位对半规管壶腹嵴产生的机械性刺激所致；ＭＤ引起的眩晕是膜迷路积水、破裂，内外淋巴液混合，继而刺激前庭神经所致；而ＶＭ引起眩晕的机制可能为中枢神经系统功能紊乱引发三叉神经尾核、孤束核与前庭核兴奋性增加，以及三叉神经血管通路异常导致血清素、ＮＡ和多巴胺、５－ＨＴ等神经递质在两侧前庭不对称释放所致。由于前庭神经与许多情绪相关的核团如臂旁核、蓝斑核、中缝背核、杏仁中央核／下边缘皮质等控制情绪的结构存在联系，同时前庭神经核与海马、大脑额叶、齿状回等控制情绪的结构存在联系，故异常的前庭刺激不仅可以通过前庭神经与臂旁核之间的联系促进５－ＨＴ、多巴胺以及去甲肾上腺素等在焦虑／抑郁的发生中起重要作用的神经递质的释放，前庭神经及前庭神经核还可通过与中缝背核的联系促进５－ＨＴ等递质的释放，激发焦虑或抑郁。以上是周围性眩晕疾病可引发焦虑／抑郁情绪的神经解剖学基础。由于上述３种疾病引发眩晕的机制不同，对前庭神经及前庭神经核的刺激有所不同，这可能是导致这３组患者焦虑／抑郁发生率不同的主要原因。
②ＶＮ多为突然发病的持续性眩晕，容易建立中枢代偿，而ＭＤ、ＶＭ为反复、发作性眩晕，波动性的前庭参数不利于中枢代偿的建立，这可能是导致ＶＮ组与ＶＭ、ＭＤ组焦虑／抑郁率差异显著的另一个原因。
③患者本人对眩晕发生的可控程度与焦虑／抑郁的发生也有一定关系。ＢＰＰＶ患者常常通过避免头部快速运动减轻眩晕的程度，甚至可避免眩晕的发作，由于前庭适应的存在，ＢＰＰＶ患者的眩晕症状多可自行缓慢减轻；而对于ＶＭ及ＭＤ患者，眩晕的发生很难预测和自我控制，治疗不当时其发作频率、强度可能会增加，导致这些患者总处于紧张、恐惧的状态，更容易出现焦虑／抑郁问题，这可能是ＶＭ、ＭＤ患者焦虑／抑郁率明显高于ＢＰＰＶ组患者的另一个重要原因。
本研究结果显示，与ＶＮ和ＢＰＰＶ患者相比，ＶＭ和ＭＤ患者更容易出现焦虑／抑郁，我们认为引发眩晕的机制不同，患者对眩晕发作的预防和控制能力不同是导致这一差别的重要因素。在眩晕和焦虑／抑郁双重问题的影响下，患者日常生活受到严重影响，因此我们推荐在诊治ＶＭ和ＭＤ的患者时进行焦虑／抑郁量表筛查，必要时联合临床心理科医生，早期发现并干预其心理问题。关于为何ＶＭ和ＭＤ患者容易出现焦虑／抑郁问题以及为何焦虑比抑郁发病率更高的机制问题尚需进一步深入的研究。
来源：临床耳鼻咽喉头颈外科杂志
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