耳鸣是一种在没有外界声、电刺激条件下，人耳主观感受到的声音，它的表现形式多种多样，有时可为低音调轰鸣或嗡嗡声，有时又可呈高调如蝉鸣。其声调、音量及强度波动不定，可为阵发，亦可为持续性。临床上病人的主诉多种多样：80多岁的老爷爷说自己脑子里有只蝉一天24小时叫个不停；李小姐掏耳朵后发现头一晃动，耳朵就“哗啦”乱响；张先生感冒后右耳闷涨不适，竟然听到了自己有节奏的“咚咚”心跳声；邻家阿姨每次天旋地转的头晕发作时耳朵总会“嗡嗡”的响个不停；除此之外像“嘶嘶声”，“电视无台声”，“海潮声”，“汽笛声”，“浪涛声”，“吱吱声”，“隆隆声”，“唧唧声”，“呼呼声”，“冲冲声”，“雀叫声”，“雨雷声”，“树叶沙沙声”，“飞机轰鸣声”等等。这些都是耳鸣的声音，它预示着您身体中的哪些疾病呢？
耳鸣的病因，机制不清，也许可能仅由于一小片盯聍接触到鼓膜而引起耳鸣，但也可能是由于一个位于听神经的肿瘤而导致。小小的耳鸣常常成为耳部及全身疾病的早期信号。
耳部疾病表现为耳鸣：当外耳道异物、外耳道炎症肿胀发生阻塞等症时，可产生传导性耳鸣，多为低调，如“隆隆声”，“轰轰声”。当中耳出现咽鼓管功能障碍、异常开放，各种类型的中耳炎、耳硬化症、颈静脉球体瘤等疾病时，也可产生传导性耳鸣，这种耳鸣的特征是多为单侧性，即耳鸣于病变的一侧，且音调较低，有节律性，搏动性等特点。内耳的疾病多产生感音神经性耳鸣，常见于感音神经性听力损失耳，也是耳蜗功能损伤的一种表现，而其声调与听力损失频率有一定相关性。如当内耳遭到噪声、药物或老年性等损害时，多造成高频听力损失，耳鸣往往是高音调，且多呈双侧性。而梅尼埃病等疾病膜迷路积水时，早期低频听力下降，多伴有患侧的低音调耳鸣。耳鸣可为听神经瘤的早期表现，其音调高低不等，进行性加重。而老年人听觉中枢退行性变会产生中枢性耳鸣，多为高调，对掩蔽反应差。
此外，全身疾患也可表现为耳鸣：如颈椎病可引起血管受压的一侧耳鸣，肝病、肾病、心脑血管疾病、糖尿病、甲亢等，当这些病导致全身功能紊乱时，也会出现耳鸣症状，一般可随着这些病的痊愈而消失。神经衰弱等精神、心理疾患亦可产生耳鸣。
据统计，中国有耳鸣患者1.3亿，有万耳鸣患者不能进行正常的工作、学习和生活。在耳鸣患者中，65以上的老人占1/3左右，其余2/3为中青年，约有1亿人。因此耳鸣应引起患者的重视，及时去医院作全面检查，特别是纯音听力、声阻抗、电反应测听以及必要的CT检查，以排除上述疾病所造成的耳鸣。小小的耳鸣，为我们敲起耳科及全身疾病的警钟。
鼻腔疾病与精神异常的联系——“空鼻症”与“类空鼻综合征”
愈演愈烈的医患冲突中，因所谓的“空鼻症”杀医案，将这一说不清道不明的疾病推至公众面前。“空鼻症”是一种什么样的疾病？“空鼻症”均由手术导致吗？“空鼻症”为什么会让患者失去理智以致弑医？鼻腔疾病与精神异常有何联系？
“空鼻症”也称为“空鼻综合征”，用于描述一组与鼻腔组织过度缺失相关的临床症候群及相应的鼻腔鼻窦结构与影像学表现。其特征为矛盾性鼻阻塞（即检查见鼻腔宽大通畅，但患者主诉鼻塞），鼻腔黏膜异常干燥、鼻痂形成、嗅觉减退或缺失、呼吸相关头痛，部分患者可出现注意力难以集中、疲劳、易激怒、焦虑、抑郁等表现。
空鼻综合征最初源于萎缩性鼻炎。萎缩性鼻炎是缓慢发展的鼻腔黏膜、鼻甲骨质萎缩性疾病。临床特点为鼻腔干燥，涕少或形成干痂，容易鼻衄。患者多伴有鼻咽、口咽、喉咽等萎缩性病变。可分为原发性和继发性2种。原发性萎缩性鼻炎与内分泌紊乱、营养不良、臭鼻杆菌等细菌感染及遗传因素等有关，多见于青年女性，长期在粉尘、有害化学气体环境工作，易发本病。此外，结核、麻风、梅毒等疾病患者也可导致本病。继发性萎缩性鼻炎可由肿瘤、放疗、手术等造成，部分患者出现空鼻综合征，目前微创手术的开展使手术造成的空鼻综合征已大为减少。
对于空鼻综合征，目前尚无公认的诊断标准，主要诊断依据包括症状、鼻腔检查及棉片试验。最主要的症状有矛盾性鼻阻、呼吸困难、鼻及咽喉部干燥、嗅觉减退、抑郁；或应用鼻腔鼻窦结局测试量表对接受鼻甲手术患者术前及术后分别进行评估。鼻腔检查多表现为鼻黏膜干燥、出血点、苍白坏死，有分泌物、伴有鼻痂形成，鼻甲萎缩、鼻腔宽大通畅，自前鼻孔可看到鼻咽后壁。鼻内镜检查、鼻声发射、鼻阻力计对于区分鼻腔容积大小有一定的作用，棉片试验用于对空鼻综合征的辅助诊断。CT、MRI可以显示鼻甲萎缩、总鼻道宽敞，鼻骨萎缩、吸收，鼻窦炎性表现。
空鼻综合征相关的症状及体征发生机制比较复杂，目前多认为与正常鼻腔黏膜过度缺失导致鼻腔加湿、加温功能障碍，引起了鼻腔及咽喉的干燥感；鼻甲结构缺失导致鼻腔阻力的变化，致使鼻肺支气管反射的功能异常，使肺功能恶化，患者出现气短、呼吸困难；同时，鼻腔黏膜表面存在气流感受器，手术导致正常鼻腔黏膜缺失所引起鼻黏膜感受器分布异常可能是导致矛盾性鼻阻的原因之一。
空鼻综合征目前的治疗方法包括物理治疗、药物治疗及手术治疗3个方面。通过提高空气的温度与湿度改善鼻腔及咽喉干燥症状，通过鼻腔局部滴用湿润药物及鼻腔冲洗保持鼻腔湿润感及清洁，单侧鼻孔堵塞促进黏膜恢复、雌激素纱条鼻腔填塞等；手术治疗的目的是恢复鼻腔黏膜及结构，主要有鼻内孔缩窄联合鼻腔黏骨膜下填充术、人工骨黏骨膜下植入及鼻腔外侧壁内移术等。
空鼻综合征传统的定义将其与鼻腔手术联系，以往多认为与鼻腔黏膜损伤性手术的范围和程度有关，如下鼻甲部分或完全切除术后，中鼻甲或鼻腔外侧壁切除术后等。然而，Chhabra和Houser通过对既往空鼻综合征相关文献的回顾总结，发现空鼻综合征的发生与否与鼻甲手术操作范围并无直接关系，空鼻综合征在下鼻甲完全切除术、部分切除术及黏膜下切除术等患者中均有发生。部分临床医师观察到，有些患者在下鼻甲完全切除术后的长期随访过程中，并无空鼻综合征表现。而有些患者仅在接受黏膜下或黏膜表面操作后，逐渐出现空鼻综合征表现。另有学者观察到，变应性鼻炎或慢性鼻及鼻窦炎患者中，在鼻甲完全切除术后较少发生空鼻综合征，可能与这部分患者残余组织肥大，术后鼻腔不致于过度扩大，鼻腔阻力相对适宜有关。在因鼻腔及鼻窦肿瘤接受鼻腔鼻窦大部分切除手术的患者中，空鼻综合征的发生率却并不高。由此Chhabra和Houser提出“空鼻”并不等于“空鼻综合征”。这些问题的出现，让我们对“空鼻综合征”不得不重新思考和定义，为此我们提出“类空鼻综合征”的概念。
在临床工作中，耳鼻咽喉科医师经常会遇到一类以严重的“鼻塞、鼻腔干燥、头痛”等为主诉的患者，通过鼻内镜、鼻窦CT、鼻声反射及鼻阻力等检查发现其客观的鼻阻塞程度与之所诉的鼻塞症状并不相符，此类“鼻塞”又称之为主观性鼻塞。这类患者多为青年人，就诊过程中常表现出焦虑不安、要求治疗的心情异常迫切、反复询问病情、医院及多个医师的就诊经历。对于此类患者未经过详细的检查及明确手术适应证，冒然予以手术治疗，术后感觉没有效果便会出现比术前更严重的症状表现，伴有精神上的异常焦虑，严重者表现为暴力倾向。
随着人们生活及工作压力的增加，焦虑症及抑郁症的患病率增加，越来越多的心理障碍患者会以不同形式的躯体症状为表现，而以这些躯体症状就诊的患者中，就包括鼻部不适症状的患者。鼻腔疾病多表现为鼻塞、头痛、流涕及嗅觉减退等，其中常见的为慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻中隔偏曲；鼻塞和头痛对患者的日常工作、学习及睡眠等影响较大，因此，常会在这类患者中表现出焦虑及抑郁的情绪；同时，心理及精神疾病的患者可表现出以鼻塞、头痛等躯体不适的症状，且患者本人并未认识到心理的不健康状态，反复就诊于耳鼻咽喉门诊。此类患者通过常规的鼻部用药或手术治疗是无济于事的，并在多次的治疗过程中加重患者的精神症状，最终将导致医患冲突及医疗纠纷的发生。有医师观察到，在对确诊为焦虑抑郁症患者所表现的耳鼻咽喉症状中，常见的症状包括咽异物感、耳鸣、头晕头痛、鼻塞及呼吸困难等。Fidan等对确诊为鼻中隔偏曲的患者精神状态、睡眠情况及生活质量进行评估，发现与健康对照组相比，鼻中隔偏曲组出现的精神症状明显增多。在对慢性鼻窦炎患者进行心理健康量表测试时，同样发现焦虑及抑郁的情绪影响了患者鼻塞、头痛等主观症状。还有学者研究发现主观性鼻塞等不适症状与大脑边缘系统的活动有关。
由此可见，空鼻综合征并不能很好的诠释临床中所遇到的问题；大众媒体将鼻部手术引起医疗纠纷归结为空鼻综合征也并不妥切。在此，我们认为“类空鼻综合征”有以下特点：①多见于年轻人；②严重的主观性鼻塞、头痛不适等症状与体征不符；③专科检查及影像学检查并无真正的空鼻表现；④鼻内镜检查、鼻声发射、鼻阻力计、CT、MRI鼻腔无明显异常；⑤排除手术导致的空鼻表现，排除萎缩性鼻炎及药物性鼻炎；⑥有焦虑不安、要求治疗的心情异常迫切、反复询问病情、有多家医院及多个医师的就诊经历。通过心理精神量表对患者的心理状态进行评估，并由相关科室诊疗。“类空鼻综合征”鼻腔手术治疗无效或疗效不明显，尤其是曾经有鼻腔手术或治疗者更不要轻易再行手术或微创治疗。
在我们日常工作中，需做到以下几点来避免医疗纠纷的发生：①耳鼻咽喉科的生理功能及解剖结构的复杂性，使我们在与患者沟通时难度增加，在对疾病进行诊断及制定治疗方案的过程中，需要医护工作者耐心通俗的解释病情及治疗方案。②全面仔细的术前检查，排除手术禁忌证，明确手术适应证；手术告知要客观全面，确保患者了解手术所能解决的问题和不能解决的问题。③学习相关的心理及精神障碍疾病的表现和治疗，在询问病史过程中了解患者的睡眠、情绪、心理等问题，请相关科室会诊，排除以躯体症状形式表现来就诊的心理、精神疾病患者。④注意器官和功能性疾患同时并存的可能性，既有鼻腔解剖异常，同时存在心理、精神疾病。
欢医院党建暨文化微刊
★百年省医★总第22期
（本期内容由综合医学部党总支组织编撰）
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