作者：范振毅，管琼峰，辜程遥，周敏，卢晓雄，李利，陈才敬，王淑媛，吴允钦
良性阵发性位置性眩晕(BPPV)，俗称“耳石症”，为一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病，临床最常见，占前庭性眩晕的20%～30%，女性多见。BPPV为良性疾病，大部分可通过耳石手法复位达到治愈，但此病易反复发作，复发率达10%～30%，且发作时眩晕程度重，往往给患者造成焦虑抑郁甚至恐慌等精神心理压力，如何避免BPPV复发是目前诊疗面临的最大挑战之一。
头部外伤、前庭神经元炎、梅尼埃病、特发性耳聋等均可诱发BPPV，但仍有50%～70%病因不明，称为特发性。相关研究表明骨质疏松是特发性BPPV复发的危险因素。我们的前期研究发现女性特发性BPPV患者的骨密度T值及25-羟维生素D值均低于正常女性对照组，提示女性特发性BPPV的发病可能与女性钙/骨代谢紊乱相关。本研究对前期纳入的女性特发性BPPV患者进行随访，探讨女性特发性BPPV的复发是否与骨密度亦存在相关性，为BPPV的综合诊治提供新的思路。报道如下。
资料与方法
一般资料选取年1月～年2医院神经内科诊治的女性特发性BPPV患者为研究对象。所有患者均详细记录眩晕的发作情况，测定其身高、体重和血压，记录其年龄、服药及合并症情况，并进行常规耳科检查。
纳入标准：(1)女性，符合BPPV诊断依据：①头部运动到某一特定位置出现短暂眩晕的病史；②变位性眼震试验(Dix-Hallpike试验或rolltest滚转试验)显示出典型眼震，且具有短潜伏期(＜30s)和疲劳性。(2)所有入选者均签署知情同意书，并在诊断明确后1w内完成骨密度检测。
排除标准：(1)同时累及2个及以上半规管的多半规管BPPV；(2)继发性原因，如前庭性偏头痛、前庭阵发症、前庭神经炎、迷路炎、梅尼埃病、突发性耳聋、中耳炎、中枢性位置性眩晕、心理精神源性眩晕、耳部手术及头部外伤史等；(3)长期口服激素或接受抗骨质疏松治疗者；(4)既往腰椎及股骨骨折或手术影响骨密度检测者；(5)患重要脏器器质性疾病者(如慢性肾功能不全、慢性肝病等)。
方法所有患者予以耳石复位治疗，根据受累半规管类型选择相应的耳石复位手法。(1)后半规管BPPV：首选Epley法，或选用改良的Epley法或Semont法；(2)外半规管BPPV(水平半规管BPPV)：采用Gufoni法；(3)前半规管BPPV：采用Yacovino法。依据年中华医学会耳鼻咽喉科分会BPPV疗效评价标准，每个患者重复上述对应的复位手法，直至患者达到治愈标准(复查眩晕和位置性眼震完全消失)，并记录受累半规管类型及耳石复位次数。
所有患者分别在1m、3m、6m、12m进行电话随访或门诊复诊。随访期间如出现眩晕发作，及时来院复诊，经我院眩晕团队检查发现诱发性眩晕和眼震，变位试验阳性，且2次症状发作间隔1m以上，则确认为复发。同l例患者出现1次或1次以上复发均记为1例。所有病例随访结束后，根据BPPV复发标准分为复发组和非复发组。
骨密度测定所有患者均采用GELunarProdigy/DPXX系列骨密度仪对腰椎正侧位及股骨颈进行骨密度(bonemineraldensity，BMD)检测，结果用T值评分来计算，选取腰椎正侧位或股骨颈的最低T值。根据《原发性骨质疏松症诊治指南(年)》，将结果分为：骨量正常：T值≥－1个标准差；骨量减少：T值介于－1至－2.5个标准差；骨质疏松：T值≥－2.5个标准差；重度骨质疏松：T值≥－2.5个标准差，并有脆性骨折。
统计学方法应用SPSS21.0软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布采用表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用Bonferroni检验。计数资料采用例数和百分率进描述，两组间比较采用X2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
一般情况本研究纳入年1月～年2月期间我科就诊并符合上述纳入及排除标准的女性特发性BPPV患者77例，随访12m，其中2例失访，最终完成随访75例，年龄20～88岁，平均年龄(59.57±13.53)岁。所有BPPV患者均为单侧发病，其中后半规管51例，外半规管24例。复发组19例，复发率25.33%，其中后半规管BPPV13例，外半规管BPPV6例；非复发组56例，其中后半规管BPPV38例，外半规管BPPV18例。复发组与未复发组在年龄、受累半规管类型、体重指数、糖尿病及高血压病等方面，差异均无统计学意义(见表1)。
两组骨密度T值比较复发组19例，骨密度T值－2.17±1.35；未复发组56例，骨密度T值－1.32±1.47。比较两组骨密度T值，差异有统计学意义(t=2.，P=0.)(见表1)。
骨密度T值与耳石复位次数的关系所有BPPV患者平均需接受(1.47±0.68)次耳石复位治疗可使临床达到治愈标准，其中48例复位1次，19例复位2次，5例复位3次，2例复位4次，1例复位5次。骨密度T值在复位1次、复位2次和复位3次及以上亚组中分别为(－1.04±1.37)、(－1.96±1.09)和(－3.50±0.84)，单因素方差分析显示差异有统计学意义(F=14.37，P＜0.)，且各亚组间两两比较，P值均小于0.05，差异均有统计学意义。相关性分析提示：骨密度T值和耳石复位次数之间呈负相关(r=－0.，P＜0.)。
讨论
BPPV发病率高，目前报道的年发病率为(10.7～)/10万，年患病率约1.6%，终生患病率约2.4%，且发病率随着年龄增长而增加，18～39岁约0.5%，60岁以上为3.4%，同时随着工作生活压力加大，发病率有增大趋势。BPPV的耳石复位治疗效果良好，有研究报道一次耳石复位后，50%～80%BPPV患者可以治愈，两次复位治愈率达96%。但BPPV易复发，复发率多在10%～30%。年发表的一项多中心研究发现，例特发性BPPV的复发率达到50.5%，其中23.8%的患者出现两次以上的复发。Brand等发表的一项随访6～17y的研究显示BPPV复发率高达50%，其中80%的复发发生在1y内，故本研究随访时间设定为12m，后期我们会延长随访时间继续探讨BPPV的复发情况。国内彭利艳等、刘博等报道的1y复发率分别为26.32%、27.59%。本研究共有75例完成随访，复发19例，复发率25.33%，与国内外相关研究结果相仿。
本病发病机制也尚不清楚，目前公认的是“管结石症”和“嵴帽结石症”，两种假说的基础都是耳石脱落。耳石是位于内耳椭圆囊斑和球囊斑上的位置觉感受器，由含钙离子的碳酸盐晶体和有机质的糖蛋白、脂蛋白组成，是内耳中重要的钙离子存储库。耳石的吸收与内淋巴液的低钙有关，当钙浓度低于20μmol/L，耳石可完全溶解；当钙浓度到达μmol/L时，耳石溶解消失。骨质疏松由于钙/骨代谢异常，还可能改变耳石成分，耳石出现退变、纤维连接变弱，导致耳石脱落引起BPPV。BPPV和骨质疏松可能存在相同的病理生理机制：雌激素影响钙/骨代谢。雌激素分泌减少影响钙/骨代谢，引起骨量减少、骨质疏松。雌激素影响耳石转换的机制可能是：(1)雌激素缺乏可能破坏耳石的内部结构或内部结构的间接连接或者网格蛋白的连接；(2)雌激素缺乏引起游离钙增加，可能降低耳蜗内淋巴吸收耳石碎片的能力，最终引起BPPV。我们的后期研究将