老年病人的重要疾病用药特点

老年病人的重要疾病用药特点

一、心血管系统药物

(一)抗高血压药

老年高血压具有发病率、病程长、脏器损伤率高、合并症发生率高的特点。治疗高血压时应注意保护靶器官，预防或同时治疗合并症。其治疗及其选药的原则：

1、非药理学生活方式改变，如适当的限制食盐、钾、钙和镁，降低体重和加强锻炼。

2、平稳降压，效果温和，不良反应少而轻，是老年高血压患者的选药原则。并且建议小剂量开始和使用长效剂型，药物降压谷峰比值最好大于1/2，即单次给药后血压下降最低值占最大降压效应的50%以上。

3、老年人压力感受器敏感性下降，易发生体位性低血压，进而发生晕厥、昏迷、骨折等，因此应避免使用易引发此类不良反应的药物，如多沙唑嗪、咪诺地尔、可乐定、甲基多巴、胍乙啶等。

4、治疗高血压首选长效钙通道阻滞药、中效能利尿药、选择性的β受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制药。如双氢克尿塞，这类药在低剂量时是安全的，并且有改善心血管输出的作用。这类药物对于其他心血管疾病方面的危险因素，如对血糖、血脂和血钾浓度的影响通常较轻微的，但是应该监测电解质的改变，观察可能发生的低钠和低钾的情况。当单一用药效果不佳时，可以考虑联合治疗，通过不同的血压调节机制增加疗效，降低不良反应发生率。

5、如果病人能够耐受治疗，合理的目标是将血压水平控制在正常范围。同时注意体位性低血压的症状和体症的变化症状。

（二）抗冠心病药

冠心病发病率高，是严重危害人类的常见病，也是导致死亡的最常见的一种心脏病。多发生在40岁以后，有资料研究表明，85~94岁之间患冠心病的机率与50岁相比，男性达到4倍，女性增加10倍。冠心病是由于冠状循环改变引起冠状血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌损害，又称为缺血性心脏病。其处理的原则：

1、无症状性冠心病和心绞痛：降血脂，以减轻LDL对动脉壁的进一步浸润；增加冠状动脉供血或减轻心肌耗氧，防止冠状动脉血栓形成。可选用硝酸酯类药、β受体阻滞药或钙通道阻滞药等。硝酸酯类主要通过影响动脉和静脉的血管舒张，从而分别降低前负荷和后负荷作用。不良反应包括低血压（由于血管舒张）和头痛。对老年病人而言，应评价体位性低血压的发生情况。β受体阻滞药可降低心率、心肌收缩和血压，因此，减少了心肌对氧的需求。由于伴随疾病可发生高度相互作用，如阻塞性气道和周围血管疾病，所以应使用选择性的β受体阻断药，如美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔等。主要不良反应包括负性心率、房室传导阻滞、阻塞性气道疾病恶化，并且可能发生充血性心力衰竭。钙通道阻滞药治疗心绞痛，是通过降低后负荷，负性心力和冠状动脉舒张，不仅减少心脏对氧的需求，同时也有益于氧的供应。主要不良反应，面红、头痛、脚踝部水肿等。由于老年人口服钙通道阻滞药的首关效应现象降低、老年人血浆蛋白含量减少、肝代谢能力降低、表观分布容积增大等，药物的清除较年轻人要低，所以需降低最初的剂量。

2、急性心肌梗死：减轻疼痛和忧虑；防止严重的室性心律失常；及时发现和处理心室颤动，预防心脏猝死；积极诊断和治疗心力衰竭，以免心肌梗死延伸；缩小心肌缺血和梗死的范围；加强休息和限制活动，保护受损心肌；改善存活率。疼痛较轻者首选罂粟碱肌内注射，或舌下含服硝酸甘油，也可酌情选用麝香保心丸、冠心苏合丸等。

二、中枢神经系统药物

(一)治疗阿尔茨海默病药物

阿尔茨海默病，又称原发性老年痴呆症，是一种与年龄高度相关的中枢神经系退行性疾病。有资料表明65岁以上的老年人中有5%的人患此病，80岁以上的老年人中有30%的人患此病。主要特征是记忆力、判断力、抽象思维等一般智力丧失，但视力、运动能力则不受影响，并发症中包括抑郁、行为失调、精神病特征和睡眠障碍等。其治疗及其选药的原则：

1、胆碱酯酶抑制剂和维生素E，常见的胆碱酯酶抑制药物如他克林、多奈哌齐、卡巴拉汀等。他克林由于疗效通常维持时间较为短暂，肝毒性较大，病人依从性较差，在我国已不再使用。国内研制的石杉碱甲也属胆碱酯酶抑制剂，临床上用于治疗良性的记忆障碍和老年性痴呆。

2、脑代谢激活剂、脑循环改善剂、钙通道阻滞药等。前者包括吡拉西坦（脑复康）、茴拉西坦（三乐喜）、银杏叶提取物、都可喜等。其中脑复康对于由于衰老、脑血管意外、一氧化碳中毒等引起的记忆、思维障碍均有效。脑循环改善剂包括双氢麦角碱、尼麦角林，钙通道阻滞药有尼莫地平等，均可用于改善老年性痴呆。

2、合并抑郁症时可选用低剂量抗抑郁药，如多塞平、氟西汀等，幻觉妄想时可用小剂量舒必利、奋乃静或维思通等，睡眠障碍者可予以佐匹克隆或短期应用艾司唑仑或三唑仑。

(二)治疗睡眠障碍的药物

一般来说，老年人的睡眠时间较年轻人少，深度睡眠很少，而短暂醒来的次数增多，这种睡眠情况，常使老年人倍感睡眠质量不高，起床后仍有疲乏感。另外，老年人通常有风湿性疼痛、非缺血性腿部痉挛性疼痛以及夜尿次数增多等现象，此乃加重老年人出现入眠后醒转。许多老年人因害怕失眠而服用安眠药，但通常适得其反。有的则出现服用安眠药后，次日头昏脑胀，甚至昼夜颠倒，完全扰乱正常的睡眠规律。另外，与年轻人相比，老年人应用催眠药和抗焦虑药容易引起记忆障碍，不良反应发生显著增加。应注意合理使用，避免滥用。与年轻人相比药物治疗，老年人应用催眠药和抗焦虑药易引起记忆障碍，不良反应发生显著。因此，其处理的原则：

1、对失眠的处理，首先应解决引起失眠的原因，例如治疗躯体疼痛和不适等。其次应消除对失眠的恐慌与焦虑。睡前尽量不食用含兴奋中枢的饮料及药物。平时保持有规律的作息的制度，白天安排适当的文艺活动及体育锻炼，晚上按时就寝。

2、老年人失眠者必要时也可服用一些药物帮助调整睡眠。镇静剂和催眠剂仅限于短期应用。在药物方面则首选苯二氮卓类，且短效类的较长效类的安全，但长期使用也可能产生依赖性，而且短效类的撤药症状明显，临床上常用的短效苯二氮卓类如替马西泮。缺点是起效慢，有时出现眩晕，易出现体位性低血压的老年人慎用。巴比妥类药易引起耐受性和成瘾性，过量甚至可致死，故不宜采用。

三、抗糖尿病药物

老年糖尿病患者多属于非胰岛素依赖型糖尿病，与体重超重关系密切。糖尿病常可能存在着发生视网膜病变、肾病和神经组织病变，而且伴随着微血管并发症危险。除肝肾功能不良者，老年人血中胰岛素代谢及在外周组织中的作用不随年龄增加而改变。目前临床常用降血糖药可分为五类，磺脲类、双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮衍生物、其他等。老年糖尿病处理的原则：

1、在老年人患者中，治疗糖尿病的目标是减少与高血糖症相关的症状，以预防长期并发症。

2、生活方式的改变是控制血糖的一个重要因素。规定饮食、减肥和需氧性锻炼可以帮助减少胰岛素抵抗。

3、磺脲类降糖药是通过增加胰岛β细胞释放胰岛素而达到降低血浆中胰高血糖素的水平，并且可加强胰岛素对靶器官的作用。例如优降糖、格列齐特、格列吡嗪或第三代产品格列美脲等均适用于老年病人。格列齐特同时具有改善微循环的作用，可用于糖尿病伴有血管病变患者。格列吡嗪作用强度仅次于优降糖，但半衰期较短，是一种作用较强且安全的磺脲类降糖药。格列美脲对继发性磺脲类药物失效的Ⅱ型糖尿病患者仍然有效，尤其是与胰岛素合用，可减少胰岛素用量。氯磺丙脲半衰期较长，引起的低血糖停药后仍可持续数天。值得注意的是由于老年人对低血糖耐受能力差，而且老年患者低血糖的特点是症状较隐匿，往往无先兆症状而迅速进入昏迷，且恢复缓慢。因此老年人不宜使用氯磺丙脲治疗。双胍类药不促进胰岛素的分泌，其降糖作用主要为促进糖的无氧酵解，此特点使此类药易发生乳酸酸中毒。α-葡萄糖苷酶抑制剂主要作用是延缓食物在消化道内的吸收速度，降低餐后血糖升高幅度，而本身对糖的利用无影响。

4、噻唑烷二酮类的药物是一种新型的改善胰岛素抵抗的药物，代表有曲格列酮、罗格列酮等，本类药物可减少肝脏葡萄糖的输出量，并增加胰岛素依赖的葡萄糖在骨骼肌中的处置。主要不良反应是水肿和血容量增加，一般不易引起低血糖反应。可与磺脲类药物或胰岛素联合使用或单独使用。

5、胰岛素治疗经饮食和口服降血糖药治疗无效者，可用胰岛素治疗。

6、糖尿病患者应忌用的药物老年人中枢神经系统对低血糖的敏感性增加，同时老年人常多种药物合用，①与血浆蛋白结合率高的药物，如香豆素类、酚噻嗪类、水杨酸类、磺胺类、异烟肼等药物均可增强降糖药的作用，诱发或加重低血糖反应。②糖皮质激素类，如强的松、地塞米松、倍他米松等能增加肝糖原形成和糖异生，对抗胰岛素和口服降糖药。③性激素类药，如雌激素和黄体酮样衍生物，具有升高血糖，降低糖耐量的作用。④β受体阻滞药不仅能增强降糖药作用，而且能抑制低血糖引发的交感神经兴奋症状，从而掩盖低血糖反应的症状，使用时应注意观察，以免延误治疗。⑤其他药物，如甲状腺激素类药物和速尿、氨苯蝶啶及噻嗪类利尿药都可升高血糖，对抗降糖药的作用。

四、抗感染性药物

由于组织器官功能减退，免疫功能下降，带菌状态增多等原因，因此老年人较年轻人易罹患各类感染性疾病。其抗菌治疗原则：

1、根据细菌学诊断合理选药针对性的选用抗菌药是合理用药的首要原则，正确的细菌学诊断是正确选用药物的基础。如条件允许，尽量根据微生物学检测及药物敏感试验结果来进行选择，可收到更好的效果。

2、针对抗菌药的药动学与感染部位合理用药。抗菌药物在体内要发挥杀菌作用，必须在靶组织、器官内达到有效的药物浓度，并维持一定的时间。应根据药物的抗菌谱、药动学资料、结合患者的病情、感染部位、全身状况等，制定恰当的给药方案。

3、患者的生理、病理及免疫状况可影响药物的作用，对不同的患者使用抗菌药的品种、剂量、疗程均应有所不同。如老年人由于胃酸分泌减少，对一些在酸性环境中不稳定的药物吸收则增加，如红霉素、阿莫西林等。老年人因肝、肾等器官功能减退，若按常规剂量和给药间隔时间用药，血药浓度会出现偏高，血浆半衰期延长，药物易积蓄，故用药剂量及给药间隔时间均应根据个体情况而调整。并应进行血药浓度监测，据以调整剂量。

4、老年患者免疫力低下，宜选用青霉素、头孢菌素类、喹诺酮类杀菌剂，同时并应注意避免造成多株、多重感染。

5、注意观察，避免严重的不良反应头孢菌素类特别是头孢三代如头孢孟多、头孢哌酮等，可能出现凝血障碍，应检测凝血酶原时间并补充适量的维生素K。如果出现长期腹泻，应考虑发生了菌群失调。尽量避免使用肾毒性大的药物，如氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素类等。使用氨基糖苷类药物时，经常检查肾功能、听力和前庭功能，避免与万古霉素、速尿、甘露醇等增加肾毒性、耳毒性的药物合用。必须应用时需定期检查尿常规和肾功能，并根据肾功能随时调整给药剂量和间期。使用氨基糖苷类药应并避免与具有中枢抑制作用的药物如H1受体阻断药、镇静催眠药、磺胺药、解热镇痛药等合用，因中枢抑制药能掩盖氨基糖苷类抗生素的耳毒性。另外，老年人体内脂肪比重增加。使用脂溶性抗菌药时，表观分布容积大，体内易蓄积；应用水溶性高的抗菌药时，血中游离药物浓度升高。

6、强调综合性治疗措施的重要性，积极处理原发疾病和局部病灶，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。补充血容量、血浆、白蛋白和球蛋白以及氨基酸等，并要提高人的免疫功能。