·病例特点及其解决方案：
ICD适应证讨论：心脏性猝死（SuddenCardiacDeath,SCD）是由各种心脏原因引起的突然发生、进展迅速的自然死亡，死亡发生在症状出现后1小时内。它是心血管疾病的主要死亡原因，也是威胁人类生命的一大问题。SCD事件大多发生在院外，抢救成功率极低，西方发达国家仅为5%，在中国不到1%，因此对于SCD的高危人群进行积极的预防有重要的意义。已有充分证据表明预防SCD最有效的措施为应用植入型心律转复除颤器ICD。
多个ICD二级预防临床试验（AVID、CIDS、CASH）荟萃分析结果表明：对于心脏骤停和有血流动力学障碍的室速患者，ICD可使心脏猝死（SCD）的相对危险性降低50%，总病死率下降25%，尤其对于左室射血分数LVEF35%的患者获益更大。
该患者有频发室性期前收缩、短阵室性心动过速，伴晕厥、黑矇，符合ICD二级预防。
·该病例器械选择及手术体会：
本例患者年龄68岁，基础心脏病为冠心病，PCI术后。双下肢静脉血栓形成，针对该患者，为其选择单线圈除颤电极导线。
目前使用的除颤电极有两种：（1）单线圈除颤电极和双线圈除颤电极。单线圈除颤电极其结构在右室电极的远段有一螺旋线圈，放置在右心室。而双线圈除颤电极除电极远段有一除颤线圈外，电极中段也有一除颤线圈即上腔静脉线圈，放置在上腔静脉处。（2）双线圈导线（SVC线圈的存在）的拔除比单线圈面临更大的临床风险：双线圈由于增加了上腔静脉除颤电圈，使得电极表面凹凸不平，除增加了电极的直径以外，其相对粗糙的表面刺激了纤维素在电极表面的附着，使得电极与上腔静脉和心房壁的粘连更加明显，拔除双线圈导线时，上腔静脉的撕裂多是致命的。
LickfettL等回顾性分析例ICD植入患者，造影评估静脉阻塞风险。1.共有25%患者发生静脉阻塞；2.单线圈静脉血栓发生率显著低于双线圈患者（8%vs44%，P=0.）；3.SVC线圈可能导致静脉血管壁硬化重构，并最终导致血栓形成；4.对无或轻度结构性心脏病患者，优先考虑单线圈导线。
单线圈除颤导线优势：1.植入成功率高，双除颤线圈使导线的可操纵性下降（尤其是身材矮小患者），是经静脉植入失败的原因之一。2.静脉血栓形成比例低，使拔除或原部位（静脉）再植入导线变得更方便。3.拔除相对容易，相对于绝缘层，组织更容易侵入裸露在外表的金属线圈内是显而易见的事实。
单线圈除颤电极的安全性：一项前瞻性、单中心、随机对照试验对单线圈与双线圈除颤导线在DER和DER倍数能量除颤成功率比较的研究结果显示：两组的除颤成功率没有明显差异；单除颤线圈与双除颤线圈的DER平均值分别为8.4±3.7J和8.0±3.6J（P＝0.28）。由此可以看出：线圈除颤导线在除颤能量和最小除颤能量倍数能量的除颤成功率上与双线圈除颤导线没有差异性。
新近Aoukar对SCD-HeFT中例植入ICD的患者进行分析，比较单线圈与双线圈的优劣，结果显示两者全因死亡率，心脏性猝死发生率，首次电击有效率及DFT数值等均相近。因此，该研究者认为，双线圈除颤导线并未给患者带来益处，鉴于其可能存在的血栓、拔除困难等弊端，推荐单线圈导线作为ICD植入的常规选择。
·该患者选择腋静脉穿刺下送入ICD除颤电极：
腋静脉是锁骨下静脉向外的延续，在锁骨内侧称为锁骨下静脉，出锁骨称为腋静脉。腋静脉位置表浅，表面有一层锁胸筋膜，没有神经伴行，解剖位置相对固定，穿刺成功率高，并且误穿腋动脉时容易压迫止血，适用于血管脆性大的老年人，抗凝、抗血小板药物应用患者。
腋静脉穿刺进入胸腔的可能性较低，血胸、气胸的风险较低；并且可以避免锁骨下挤压综合征；随着CRT、ICD等起搏技术的成熟及推广，使得静脉内送入电极更多（右心房电极，左室电极，以及更粗的右室除颤电极），由于锁骨下间隙相对狭小，如果穿刺部位靠近胸骨时，电极间摩擦系数加大，使得操作比较困难，腋静脉送入起搏电极操作显得比较方便，腋静脉穿刺的地位逐渐升高。
本例患者之前有心脏性猝死（SCD）病史，属于SCD的2级预防。然而，根据我国心脏性猝死的流行病调查资料，若以13亿人口计算，我国猝死的总人数高达54.4万人／年，幸存者小于1%。因此SCD的一级预防才是我们目前首要做的工作。目前与猝死预防相关的临床研究基本都由欧美国家开展，包括MADIT、MUSTT、MADIT-Ⅱ及SCD-HeFT等研究。这些研究结果均提示，有心脏性猝死高危因素的患者，ICD一级预防能够显著降低死亡率，其效果优于二级预防。
通过美国ICD注册数据资料提示，～年期间，共纳入,例ICD患者数据，这些患者当中，75％是初次植入，25％是更换ICD植入，这些植入ICD的患者中，约78％的患者将植入ICD作为一级预防，患者并没有发作室速和室颤，仅仅是患者的LVEF水平低下，植入ICD主要是预防心脏性猝死。
年ACCF/AHA/HRS指南，SCD一级预防适应证为：1.心肌梗死后40天，纽约心功能在Ⅱ级或Ⅲ级，LVEF小于35%；2.EF值≤35%，纽约心功能在Ⅱ级或Ⅲ级的非缺血性心肌病患者；3.LVEF小于30%，纽约心功能Ⅰ级，心梗后40天，左室功能不良的患者；4.陈旧性心梗（缺血性心肌病），LVEF小于40%，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速。
植入器械：MaximoⅡICD病史资料（男，68岁，60Kg）就诊时间：年3月3日。
主诉：因“冠心病20年，发作性头晕、黑矇10天，加重伴胸憋2天”入院。
现病史：患者20年前无明显诱因出现剑突下不适，伴肩背部酸困、出汗，持续1～2分钟，含服消心痛缓解，心电图示“急性心肌梗死”，予以相关治疗后好转出院。8年前上述症状再次发作，性质同前，就诊于外院，考虑“不稳定性心绞痛”，行PCI术，予以对症治疗后症状好转出院，6年前于上楼时出现胸憋、气急，不伴咳嗽、咳痰，未重视。10天前于做饭时出现头晕、黑矇，随后摔倒，不伴胸憋气紧及出汗，持续1分钟后好转，此后每天1次，性质同前，共3次，遂就诊于我院门诊，行动态心电图示“频发多源室性期前收缩短阵室性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联ST段水平下移≥0.1mV，T波倒置”，2天前如厕时出现头晕，伴胸憋，不伴咳嗽咳痰、四肢乏力、持续1～2分钟缓解，间隔半小时后再次发作，遂就诊于我院急诊，予以相关治疗，症状改善，为进一步诊治，就诊于我科。
既往史：既往高血压病史20余年，肾功能不全2年，消化性溃疡20余年，下肢静脉炎30余年。
体格检查：血压/88mmHg，心率68次／分，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律不齐，可闻及早搏1～2个／分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度可见静脉曲张，左侧明显，无浮肿。
入院心电图：窦性心律。
超声心动图：阶段性室壁运动异常，左室下后壁基底段室壁瘤行成，左房左室扩大，二尖瓣关闭不全（中度），室间隔基底段增厚，主动脉硬化，左心功能减低。
实验室检查：NT-ProBNPng/ml。
心功能分级：Ⅱ级。
初步诊断入院诊断：1.冠心病不稳定型心绞痛陈旧性心肌梗死PCI术后；2.心律失常窦性停搏频发室性期前收缩短阵室性心动过速；3.高血压病Ⅲ级极高危险组；4.慢性肾功能不全；5.双下肢静脉血栓形成。
危险评估：老年患者、陈旧性心肌梗死、PCI术后、频发室性期前收缩、短阵室性心动过速、晕厥、黑矇、有心源性猝死风险、合并肾功能不良，手术风险极高。
诊疗策略：入院后给予抗心律失常对症治疗，症状缓解。遂决定植入心律转复除颤器（ICD，型号MaximoⅡDVRC，美敦力公司）单线圈ICD除颤导线（美敦力公司单线圈除颤电极）植入右心室间隔部。
术前动态心电图：
选用该策略器械理由：该患者有频发室性期前收缩、短阵室性心动过速，伴晕厥、黑矇，应该植入ICD进行2级预防。多个ICD2级预防临床试验（AVID、CIDS、CASH）荟萃分析结果表明：对于心脏骤停和有血流动力学障碍的室速患者，ICD可使心脏猝死（SCD）的相对危险性降低50%，总病死率下降25%，尤其对于左室射血分数LVEF35%的患者获益更大。
其他说明：于入院后第六天行单腔ICDDVRC植入。
手术过程手术时间：入院后第六天。
过程1说明：经腋静脉路径放置单线圈ICD除颤导线（美敦力电极）。右室导线位置：室间隔
过程2说明：导线电学参数。
过程3说明：制作囊袋、植入起搏器－囊袋部位：左侧胸部。
过程4说明：诊断／识别／治疗参数：查看患者室速发作频率为次／分，并伴有头晕黑矇等血流动力学改变，ICD的VF治疗设置为充电期间ATP治疗（ATPDuringCharging），增加了VF无痛化治疗的机会，减少了患者误放电的几率。
过程5说明：腋静脉穿刺下送入ICD除颤电极。
手术小结术前心电图：
术后心电图：
术后造影图：
医师介绍王睿，医院，副教授，博士，硕士生导师。毕业于山西医科大学。中国生物医学工程学会心律分会青年委员会委员、中国心电学会无创电生理学会委员、山西省医学会起搏与电生理学会青年委员会副主任委员、山西省医师协会心律学委员会副主任委员、山西省医学会身心学会委员。擅长起搏器植入、CRT植入、ICD植入、射频消融治疗快速性心律失常、冠心病介入治疗、冠脉造影及支架植入术。
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