作者：张祎，李云，刘博，刘冬鑫，贾若
梅尼埃病是一种以膜迷路积水为基本病理特征的外周性眩晕疾病，其典型的临床表现为反复发作性眩晕、波动性感音神经性耳聋、耳鸣和/或耳胀闷感，一般在临床上将耳聋、耳鸣、眩晕称为梅尼埃病临床三联症。但是在患病早期常常并非全部症状同时出现，而是很可能出现耳蜗症状与前庭症状的分离。本课题组早期研究发现，梅尼埃病最常见的首发症状是耳鸣、耳聋等耳蜗功能受损的表现。对于首发症状为耳蜗功能受损的患者，当未能获得梅尼埃病的诊断以前，其耳鸣症状的管理往往是无序和盲目的，容易和其他病因引起的耳鸣相混淆，甚至引起患者的误解。同时，梅尼埃病患者由于耳鸣的出现，常常影响睡眠与情绪，引起一定程度的焦虑和抑郁等情绪障碍。而这种不良压力和情绪又对梅尼埃病症状的控制存在影响。因此，本文着重探讨梅尼埃病患者的耳鸣特点及其影响因素，希望对临床诊治具有参考价值。
资料和方法
研究对象：
病例来自于年8月至年6月在首都医科医院耳鼻咽喉头颈外科眩晕中心确诊并接受系统治疗的有耳鸣症状的梅尼埃病患者90例，年龄48.08±10.28岁（17-69岁）。男性47例，女性43例，男：女=1.09：1。①纳入标准：符合中华医学会耳鼻咽喉科分会梅尼埃病的诊断依据与疗效评估（年，贵阳）。②排除标准：排除曾经接受内淋巴囊手术、人工耳蜗手术和鼓室庆大霉素注射的梅尼埃病患者。
研究方法：
基本资料：所有患者均①详细登记病例基本信息，包括性别、年龄；②耳科常规检查；③纯音测听：以最近一次发病的患耳为评价侧别。由于本研究仅针对耳蜗症状进行研究，并未涉及前庭症状，而且通行的年美国耳鼻咽喉头颈外科学会对梅尼埃病的诊断分期中对听力水平有明确的界定，因此本研究根据年美国的梅尼埃病诊断标准进行分期。④耳鸣匹配：使用同一台纯音听力计对被评价侧别的耳鸣的主调频率和响度进行匹配，根据患者耳鸣匹配的频率分为低频（0.-0.25kHz）、言语频率（0.5-2kHz）和高频（3k-8kHz）耳鸣；根据耳鸣响度感觉级分为0-4dBSL、5-9dBSL、10-14dBSL、≥15dBSL共4组。⑤记录患者耳鸣的时间特征：当发作间期耳鸣可以消失，定义为间断性耳鸣，否则为持续性耳鸣；⑥记录耳鸣的侧别：为双侧耳鸣或单侧耳鸣；⑦记录患者的睡眠质量情况：为睡眠质量较好或睡眠质量较差（有入睡困难、多梦、早醒等症状之一）；⑧使用耳鸣残障量表（THI），分别对患者功能、情感和灾难性维度进行评价；并在同一医师指导下，由患者独立完成调查问卷。参照英国耳鼻咽喉头颈外科协会耳鸣严重程度的分级标准进行分级。
统计学方法：
所有数据使用Access建立数据库，应用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布，则采用均数±标准差表示。耳鸣相关因素组间比较采用独立样本t检验，多样本间比较使用方差分析。影响因子分析采用有序多分类Logistic回归分析。所有检验均为双侧检验，P0.05为差异具有显著性。
结果
听阈水平：本组患者根据0.5-3kHz平均纯音听阈进行分期：1期（≤25dB）（6例，6.7%），2期（26-40dB）（22例，24.4%），3期（41-70dB）（54例，60%），4期（＞70dB）（8例，8.9%）。
梅尼埃病耳鸣基本特征：
耳鸣频率与响度：65例（72.2%）患者耳鸣主调频率匹配为言语频率及低频（0.-2kHz）耳鸣，25例（27.8%）患者耳鸣主调为高频（3-8kHz），其中有3例患者主诉耳鸣有多个声调，但在耳鸣匹配时，其中2例耳鸣主调为低频，1例为高频。耳鸣响度＜10dBSL者（51例，56.7%），略多于≥10dBSL者（39例，43.3%），其中以5-9dBSL最多，为30例（33.3%）；≥15dBSL者最少，为15例（16.7%）；0-4dBSL为21例（23.3%）。
1-4期不同听力水平患者之间的耳鸣响度无明显差异（F=0.，P=0.），不同耳鸣频率患者之间的耳鸣响度（F=0.，P=0.）和平均听阈（F=1.，P=0.）也无明显差异。
耳鸣的时间与侧别：77例（85.6%）患者为持续性耳鸣，13例（14.4%）患者为间断性耳鸣；单侧耳鸣患者68例（75.6%），其中有2例患者提供了既往双侧梅尼埃病病史；双侧耳鸣患者22例（24.4%），其中有18例提供了既往双侧梅尼埃病病史，所有患者均可指出耳鸣侧别，未主诉有颅鸣现象。
睡眠质量：62例患者（68.9%）自评睡眠质量较好，28例患者（31.1%）睡眠质量较差。
梅尼埃病耳鸣THI评分特点THI总分值为47.04±28.80分。耳鸣分级情况：1级（0-16分）14例（15.6%），2级（18-36分）21例（23.3%），3级（38-56分）18例（20%），4级（58-76分）19例（21.1%），5级（78-分）18例（20%）。
耳鸣响度越大的患者THI评分越高；睡眠较差、持续性耳鸣的患者，其THI评分明显高于睡眠质量较好、间断性耳鸣的患者，且差异具有统计学意义。双侧耳鸣患者THI评分高于单侧耳鸣患者，但差异无统计学意义。而不同性别、听力水平和耳鸣频率的患者THI评分间无明显差异。（见表1）
耳鸣严重程度的影响因素分析
以THI分级（1-5级）作为应变量，根据上述组间比较已取得的P≤0.05以及P值接近0.05的因素，包括睡眠质量、耳鸣侧别、耳鸣时间特性分别赋值，并将耳鸣响度测量值（dBSL）以及年龄（岁）共5个因素作为自变量代入公式，采用有序多分类Logistic回归分析，纳入标准为ɑ=0.05，排除标准为ɑ=0.10。筛选出耳鸣响度、睡眠质量和耳鸣时间特性与梅尼埃病患者耳鸣严重程度有关，耳鸣响度越大、持续性耳鸣以及睡眠较差的患者其THI评分越高，且差异具有统计学意义。（表2）
讨论
耳鸣是一种常见的临床症状，可以引起耳鸣的疾病多种多样，有些耳鸣可以找到明确的病因，如突发性耳聋、梅尼埃病、听神经瘤等；多数的耳鸣则无法找到明确的病因。而对有明确病因的耳鸣来说，针对病因的治疗往往可以在很大程度上获得耳鸣的改善。梅尼埃病就是这样一种可以引起耳鸣的内耳疾病，它的发病机制尚不十分明确，可能与内淋巴循环的紊乱有关。而耳蜗顶周的基膜比底周的基膜柔韧性强，扩张度大，因此认为梅尼埃病膜迷路积水时更易早期出现低频感音神经性聋和耳鸣。梅尼埃病早期可能只有耳蜗症状。文献报道，梅尼埃病最常见的首发症状中耳鸣占32.4%。通常听力水平可由主观和客观听力学检查获得准确数值，而耳鸣则常常受到患者认知、情绪的影响，而很难被客观记录和准确量化，其针对性的评价则更为困难，且受到梅尼埃病进展的影响，因此报道梅尼埃病患者耳鸣的文献非常少。
尽管耳鸣至今仍是科学和临床上的一个难题，其中充满了诸多未解之谜，又缺少相对客观的检测与评估手段。本研究中使用纯音听力计对梅尼埃病患者的耳鸣主调进行频率和响度的匹配测试，尽量实现耳鸣判定的量化指标，但无论如何，该种手段在一定程度上仍有患者主观成分的参与，且在实际中有时很难完全表达患者的主观感受。
在耳鸣的频率上，本研究结果显示近1/2的患者为0.-0.25kHz耳鸣，约3/4的患者为低频和言语频率的耳鸣，部分患者呈现高频耳鸣，甚至多个声调。同样，在既往的研究中认为梅尼埃病患者的耳鸣多以0.kHz、0.25kHz和0.5kHz的低频耳鸣为著，与疾病通常发生的低频听力下降的频率特征相符。本研究结果与以往的结果一致。本组患者中仅有3例明确描述有多声调的耳鸣，而单声调耳鸣患者与之相比THI评分并无明显差别，由于本组多声调耳鸣病例较少，尚不能因此确定两者之间的关系，需要增加病例进一步明确。但在已有的研究中，YoshidaT等认为多个声调的耳鸣比单一声调的耳鸣更加恼人。在耳鸣响度上，本组中10dBSL以上的患者占43.4%。少数患者在疾病间期耳鸣可自然消失，大多数患者则在发作间期仍有持续性的耳鸣。而在以耳鸣为主诉的普通患者的调查中，通常以高频耳鸣为主，4kHz和8kHz的耳鸣可占到42.2%，约2/3的患者耳鸣响度在5-10dBSL。本组调查显示梅尼埃病患者的耳鸣无论从频率特征还是响度特征都与一般耳鸣的特征不同，其频率更低，响度更大。
耳鸣的高发病率，并非是梅尼埃病特有的现象，通常认为约10-15%的普通成年人有耳鸣的现象。其中受到耳鸣中-重度的困扰的患者约占人群的4.4%，而严重影响生活者约0.5%，换句话说，普通耳鸣患者中约44%为中度及以上的程度耳鸣，约5%为极重度耳鸣并严重影响生活。在耳鸣的严重程度方面，本研究中使用了Newman研制的以耳鸣患者主观感受为基础对梅尼埃病患者耳鸣严重程度进行评价的THI量表，从多个维度进行量化。其中中度及以上程度占比超过60%，极重度的患者比例高达20%，与HaviaM的调查结果相似，均远高于普通耳鸣人群中的比例。因此，梅尼埃病患者的耳鸣相比普通人群，对患者的影响更大。而这种影响在不同性别、年龄患者间无明显差异。这与在一般耳鸣人群中的性别、年龄特征一致，与RomeroSánchezl在梅尼埃病患者中的调查研究结果相符。通常在人们的刻板印象中似乎认为听力损失越重耳鸣越严重，而本研究发现不同听力损失水平的患者的耳鸣严重程度并无明显差异，提示耳鸣并非仅仅是“伴发症状”。实际上，耳鸣常常为梅尼埃病“暴发”时困扰患者的主要症状。
众所周知，耳鸣是受情绪、认知影响的症状，可引起诸多的不良心理反应，如心情烦躁、精神不集中、焦虑抑郁、睡眠障碍等。而这些负面的情绪又反过来影响耳鸣，形成恶性循环。本组梅尼埃病患者中存在睡眠障碍的比例比一般耳鸣人群的25%的睡眠障碍比例高，且睡眠质量与通过THI所反映的梅尼埃病患者的耳鸣严重程度密切相关。与之相似，StephensD等通过调查问卷对梅尼埃病患者进行调查，发现耳鸣程度与睡眠障碍和焦虑情绪相关，而除耳鸣以外的其他症状则均与情绪无关。耳鸣引发的不良情绪与压力往往会加重疾病的发作，进而影响症状的控制。如何能够促进二者的良性循环，尚有诸多争论。过去的研究认为心理因素是影响梅尼埃病发病的因素，尽管缺乏客观数据，但数十年来，梅尼埃病的疾病状态与生理、心理和环境因素综合作用有关的观点，仍然被很多学者所推荐，并且提示在治疗中要给予这些患者更多的人文关怀和正能量。
梅尼埃病的耳蜗症状与前庭症状是否有关联还存在争议。部分患者的起病和病情波动是以耳鸣等耳蜗症状的加重为首发表现。因此在疾病控制中应加强对耳鸣的辨识，对不同听力损失的患者均应北京白癜风治疗白癜风检查到中科