神经外科手术技巧专栏丨经迷路入路
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编译：王建村，神经外科，硕士，主治医师，湖南师范大学医院。
审校：汪峰，主治医师，博士，重庆医院，神经外科。
背景介绍
备选入路
乙状窦后及中颅窝底入路至内听道（IAC）和桥小脑角区（CPA）。
目的
到达IAC和CPA区
优势
1.对小脑的牵拉最小化。
2.可行面神经移植行Ⅰ期吻合。
3.更宽的横向视野，有利于切除位于小脑和脑干深部肿瘤，或脑干腹外侧肿瘤（图10.1）。
图10.1左侧岩斜区横断面上面观，显示通往桥小脑角的四种常见手术入路（Publishedwithpermissionfromjackler,RK.AtlasofSkullBaseSurgeryandNeuro-tology.NewYork:ThiemeMedicalPublishing;）。
适应症
1.ICA或CPA区病变：如前庭神经鞘瘤、脑膜瘤、表皮样囊肿等。
2.乙状窦后入路或中颅窝底入路切除术后的残余肿瘤。
禁忌症
1．听力良好，采用其他手术入路可保留听力时。
2．患者对侧听力丧失，健侧不宜通过此入路进行手术。
3．慢性中耳炎。
4．肿瘤延伸至第Ⅹ颅神经根脑干入口时，此入路不易暴露低位脑干(延髓上部)和小脑后下动脉近端。
手术细节、术前准备和特殊器械
1.后颅窝磁共振成像，增强或非增强。
2.听力图。
3.术中神经监测。
4.外科显微镜，无框架式导航技术，但通常无需Apfelbaum或类似固定牵开系统。
5．皮肤准备以备脂肪移植。
专家建议/注解
1．经过岩骨切除术的专门训练才能获得足够的暴露。
2．此入路需充分掌握面神经解剖知识。
3．在硬脑膜及乙状窦上取出骨瓣之前安装并固定好中、后颅窝牵开器，以便当乙状窦发生出血时予以加压止血。
4．从后往前取出骨瓣，一旦发生出血，可使用牵开器止血，手术者可同时进行操作。
手术关键步骤
1.耳廓后沟后3cm处弧形切开，翻起乳突外软组织，抬起骨膜瓣。磨除乳突皮质骨（乳突轮廓化），继续磨除骨质至暴露后颅窝硬脑膜（至少到达乙状窦后1cm宽），然后暴露中颅窝和乙状窦。移除乳突尖骨质，并磨除二腹肌嵴内侧骨质后，顺着骨内膜向前确认面神经降部。乙状窦需暴露颈静脉球水平。
2.抬起后颅窝硬脑膜可见内淋巴囊，其与内耳即前庭小管相连，锐性切开。然后使用中颅窝和后颅窝牵开器（图10.2）。暴露迷路侧壁、后壁及上壁，即完成迷路切开。需注意三个半规管的壶腹部尾端均与面神经密切相关。
3.去除ICA近端（内侧）的骨质。通过上下开槽使ICA达到°暴露，侧方（远端）暴露至前庭。需注意横嵴的远端处，面神经陡然转向前方形成膝状神经节，此处骨质需完整保存。然后，沿着ICA剪开硬脑膜，完全暴露后颅窝颅神经（Ⅴ-Ⅺ）（图10.3）。
图10.2患者取仰卧位，左乳突腔侧面观。去除后颅窝、中颅窝及乙状窦上的骨质，使用牵开器牵开。保留后颅窝和中颅窝上的薄层骨壁，可防止使用切割钻行迷路切开时撕裂硬脑膜。SS,乙状窦;TS,横窦;SPS,岩上窦;sscc.上半规管;PSCC,后半规管;LSCC,外半规管;FN:面神经.(PublishedwithpermissionfromJackler,RK.AtlasofSkullBaseSurgeryandNeurotology.NewYork:ThiemeMedicalPublishing;).
图10.3患者取仰卧位，打开硬脑膜后，左侧桥小脑角的侧面观。第Ⅴ-Ⅺ颅神经如对应数字所示。SPS:岩上窦;T:颞叶;TS:颞叶;SS:乙状窦;D:后颅窝硬脑膜;Cb:小脑半球;Fl:绒球;Ch:脉络膜丛;JB,:颈静脉球;JV:颈静脉;CC:膝状神经节;Ca:耳蜗导水管孔;IV:前庭神经上部;SV:前庭神经下部;5-11:颅神经(PublishedwithpermissionfromJackler,RK.AtlasofSkullBaseSurgeryandNeurotology.NewYork:ThiemeMedicalPublishing;).
4.肿瘤切除术后，取腹部脂肪垫进行瘤腔填塞。脂肪垫置于硬膜开口处，无需置于深部CPA处。采用可塑牵开器向下牵拉脂肪垫，上面再覆盖一层脂肪垫向下牵拉，形成弹簧式作用。将邮票大小的颞浅筋膜置于砧骨窝。牵拉所产生的弹簧作用使得筋膜紧贴在砧骨窝上。切口分层严密缝合避免脑脊液（CSF）切口漏。
避讳/危害/风险
1.避免面神经损伤，尤其在迷路切开时（面神经膝状神经节和第二膝部），发生率及其少见。
2.颈静脉球和乙状窦损伤是另一主要风险。
3.砧骨窝缝合不严密时，少数患者会出现脑脊液鼻漏。
救助及救援
1．面神经损伤：在进行肿瘤切除时，如果部分面神经损伤，可行面神经移植至膝状神经节进行修复。
2．顽固性脑脊液漏：如果乙酰唑胺（利尿剂）、腰大池引流等治疗CSF漏无效时，可通过封闭中耳、咽鼓管及外耳道阻止脑脊液漏。
预后和术后管理
术后注意事项:
1.耳部手术包扎持续48-72小时，防止皮下脑脊液蓄积。
2.术后第一天，患者需在重症监护单元进行常规神经功能监测。
3.告知患者无菌性脑膜炎及短暂脑积水的症状体征。警惕进行可能导致颅内压增高的活动（屈曲或伸展），从而避免脑脊液漏。
并发症：
后颅窝血肿是主要的并发症，存在潜在的生命危险，需急诊干预。
出血或水肿可导致脑积水，危及生命。
其他并发症，如：CSF漏、假性脑膨出、脑膜炎、面神经麻痹、静脉梗死、空气栓塞、小脑牵拉伤及小脑前下动脉损伤所致的小脑梗死。
参考文献：
[1]]adderRK.AtlasofSkullBaseSurgeryandNeurotology.NewYork:ThiemeMedicalPublishing;
[2]McElveenJT,jr.TheTranslabyrinthineApproachtoCerebellopontineAngle1\unors.In:RengasharySS,WilkinsRH.Neurosurgery.2nded.NewYork:McGraw-Hill;:-
[3]SannaM,SalehE,PanizzaB,RussoA,TaibahA.AtlasofArousticNeurinomaMicrosurgery.NewYork:ThiemeMedicalPublishing;
[4]Beckerss,jacklerRK.PittsUI.Cerebrospinalfluidleakafteracousticneuromasurgery:a