自上世纪60年代House为世界首例语后聋患者植入人工耳蜗并使该患者重获新声至今，人工耳蜗已帮助数十万重度、极重度感音神经性耳聋患者听到声音[1]。在最近几年的人工耳蜗领域，随着国家对于聋儿人工耳蜗植入项目的支持及大力开展，越来越多的聋儿获得了新声，但术后康复效果参差不齐。查阅国内外学者对于脑白质异常患儿人工耳蜗植入术后康复效果相关研究，观点不一。本研究旨在以meta方法收集国内外相关学者关于脑白质异常患儿人工耳蜗植入术后听觉言语康复效果的相关研究，确定其临床疗效，从而指导日后临床工作。
1资料与方法1.1检索策略2名检索员独立采用主题词与自由词相结合的方式电子检索pubmed、cochrane、CNKI、维普、万方数据库，根据检索结果修正完善检索式，系统、全面的收集年2月以前国内外公开发表的关于脑白质异常患儿人工耳蜗植入术后听觉言语康复效果的相关资料，文献限定为中文与英文文献，中文检索词“人工耳蜗”、“康复效果”、“脑白质”等；英文检索词“cochlear”、“leukodystrophy”、“whitematterofbrain”等。
1.2纳入和排除标准
文献纳入脑白质异常患儿人工耳蜗植入术后听觉言语康复效果的病例对照研究。纳入标准：脑白质异常根据术前MRI检查结果进行诊断，即额角周围、枕周围、半卵圆中心白质及脑室周围白质内斑片状等T1或略长T1或T2异常信号影，边界清楚，呈对称性或非对称性分布，为局限性改变，经随访脑白质病变无明显进展；语前聋患儿；术后康复以康复学校语训为主家庭语训为辅；排除标准：明显的智力低下；术中及术后出现严重的并发症；手术后未进行正规听觉言语康复训练；病例资料不全。
1.3评估方法
本研究采用听觉行为分级问卷（CAP）和言语可懂度分级问卷(SIR)，均由诺丁汉大学的Nikolopoulos等提出[2,3]，其内容简单易懂，均由与患者密切接触者进行填写，且不同评估人员对其评估结果具有高度一致性，CAP及SIR以其通俗易懂、操作简单、客观性较强等优点广泛应用于人工耳蜗的术后康复效果评估，尤其适用于针对人工耳蜗植入术后患者康复情况的长期评估。
1.4资料评价及资料提取
由两名评价者独立提取被纳入本次系统评价文献中的原始数据及质量评价。如意见不一致，由2人讨论裁定或第三方仲裁员（具有丰富临床经验的高年资主任医师）决定。文献质量评价采用Newcastle－OttawaScale评价标准进行证据分级。
1.5统计学分析
采用RevMan5.3软件进行Meta分析。各临床试验结果的异质性检验采用卡方检验，若无异质性（P＞0.05且I%），采用固定效应模型，若有异质性（I2≥50%或P＜0.05），则采用随机效应模型。
2结果
2.1文献检索结果
本研究共检索文献篇，阅读题目剔除重复文献后为篇，阅读摘要：排除无关病例对照、会议文献、综述后，文献为72篇；阅读全文：排除原始文献信息少或数据不完整，剔除评估标准不统一、评估时间不确定、效应指标不明或效应指标无具体数据共篇，最终纳入9篇研究文献（图１）包括例耳。
2.2纳入研究的基本特征及质量评价
本研究共计纳入国内外文献9篇均为随机对照试验。其中中文文献6篇，英文文献3篇，9[4-12]篇(表1)文献对术后6月听力言语康复效果进行评估，8篇(表2)文献对术后1年听力言语康复效果进行评估，6篇(表3)文献对术后2年听力言语情况进行评估。所有研究均对患者进行跟踪随访。采用Newcastle－OttawaScale严格评价，纳入文献研究质量均为高质量。
2.3疗效分析
针对脑白质异常聋儿人工耳蜗植入术后6月听觉言语康复效果共纳入9篇文献，其中脑白质异常患者例，脑白质正常患者例，经异质性检验P0.05，I%，说明各纳入文献异质性较大，采用随机效应模型可得结果如图2、3所示，效应检验结果显示整体效应P0.05，说明该研究结果差异显著。两组患者术后6月听觉、言语康复效果差异（以MD（95%CI,P）表示）分别为-0.88(-1.30~-0.46，P0.01)和-0.45(-0.72~-0.71,P0.01)。
针对脑白质异常聋儿人工耳蜗植入术后1年听觉言语康复效果共纳入文献8篇，其中脑白质异常患者例，脑白质正常患者例，经异质性检验P0.05，I%，说明各纳入文献异质性较大，采用随机效应模型得结果如图4、5所示，术后1年听觉康复效应检验结果显示整体效应P0.05，说明该研究结果差异显著；术后1年言语康复效应检验结果显示整体效应P=0.05，说明该研究结果差异不显著。两组患者术后1年听觉、言语康复效果差异分别为-0.52(-0.95~-0.10,P=0.02)和-0.23(-0.45~-0.00,P=0.05)。
针对脑白质异常聋儿人工耳蜗植入术后2年听觉言语康复效果共纳入文献6篇，其中脑白质正常患者例，脑白质正常患者例，经异质性检验P0.05，I%，考虑I%时I2值占主要影响因素，故纳入文献异质性较大，经敏感性分析考虑Zhang[10]为异质性主要来源，剔除Zhang组，I%，采用固定效应模型可得结果如图6、7所示，效应检验结果显示整体效应P0.05，说明该研究结果无显著差异。两组术后2年听觉言语康复效果差异分别为-0.08(-0.20~-0.03,P=0.16)和-0.04(-0.08~0.17,P=0.49)。偏倚分析结果采用漏斗图分析，如图8所示，结果显示：本次研究纳入的研究文献不存在发表偏倚。
3讨论
脑白质病是指一类髓鞘发育不良性或脱髓鞘疾病的总称，按发病原因可分为原发性和继发性，原发性脑白质病指病因无法明确的脑白质原发病；继发性脑白质病指中枢神经系统病变后累及脑白质，病因有感染后引起的感染性脑白质病，中毒性脑白质病以及其他外伤或蛋白质变性引起的脑白质病，该类病变病情稳定后一般不再进展，预后相对较好[13]。脑白质病的患者可伴有精神、神智等方面的表现，如对事情的注意力无法集中、智力下降、学习困难、精神运动延迟，认知障碍，连贯言语不可懂等，有的可伴有惊厥，这些都可能对人工耳蜗植入术后患儿听觉言语恢复产生一定影响[14,15]，聋儿患脑白质病将不利于患儿语言康复提高的情况，且无法通过脑白质异常的部位或严重程度预测患儿的临床表现以及人工耳蜗植入术后的预后情况。
由于人工耳蜗植入设备的价格高昂及术后康复条件的影响，要求术前聋儿筛查的严谨性，一般要求针对这些患儿至少观察2年以上，期间半年复查一次MRI，若未发现病情有加重趋势，可考虑手术[16-18]。但由于脑白质异常的MRI表现与临床表现之间的联系至今仍不明确，我们还无法通过脑白质异常的部位或严重程度预测患儿的临床表现以及人工耳蜗植入术后的预后情况，术后康复效果参差不齐，朱先锋[6]等研究认为脑白质异常患儿术后听觉言语康复效果与正常聋耳存在显著差异，而李雯等[11]研究认为脑白质异常患儿术后听觉言语康复效果与正常聋耳无显著差异。
本研究Meta分析结果显示脑白质异常聋儿术后6月听力及言语康复效果与脑白质正常聋耳术后康复效果差异显著，随着术后康复时间的延长，其听力言语康复效果差异逐渐减小，术后2年两组听力及言语康复效果差异不明显。本研究各组内纳入文献异质性较大，考虑可能与聋儿术后康复机构培训能力参差不齐导致短时间内聋儿康复效果差异较大相关，或与纳入文献研究者对聋儿听觉及言语评估标准存在差异有关，同时本研究纳入文献较少或为其异质性较大原因之一。聋儿术后2年听力言语康复效果经异质性检验提示异质性较大，经敏感性分析可见异质性来源于Zhang[10]，从方法学未查见其异质性来源，考虑其异质性来源于实验对象选择的差异导致其临床异质性可能性较大，同时本研究纳入文献数量较少所致统计学异质性可能为其异质性较大主要来源。且通过查阅文献发现，影响人工耳蜗植入术后听觉言语康复效果存在诸多因素，如植入年龄因素、内耳畸形及术前言语康复训练等[19,20]，各因素之间交互作用同样可以影响聋儿短时间内听觉言语康复效果。随着康复时间的逐渐延长，聋儿能很好的适应植入体，听觉言语康复训练也逐渐得到了加强。Moon等[21]也认为脑白质异常聋耳在术前严密筛查随访，经影像学检查无加重趋势时行人工耳蜗植入术后其听力言语康复效果与正常聋耳无异。
通过本次研究结果显示脑白质异常聋儿较脑白质正常聋儿行人工耳蜗植入术后6月内内，其听力及言语康复效果存在显著差异，经过较长时间的康复训练，其术后2年听觉言语康复效果无显著差异。因此本研究结果认为脑白质异常聋儿经过术前严密筛查随访，经影像学检查无加重趋势时可行人工耳蜗植入术，其术后听力言语康复效果与正常聋耳无异。同时考虑本研究纳入文献较少，样本量有限，各纳入文献存在一定的异质性，因此该研究仍需大量样本进一步临床试验验证，降低样本的异质性，提高研究结果准确性，为今后临床工作提供可靠依据。
来源：中华耳科学杂志
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