“头晕、眩晕”的临床释义
眩晕（vertigo）：包括自发性眩晕（内在-外在眩晕，包括旋转感（多与半规管有关）、线样动感及倾倒感(多与耳石器有关)）和诱发性眩晕（位置/头动/直立/视觉/声音/Valsalva动作等）；
头晕（dizziness）：包括自发性眩晕（内在-外在眩晕）和诱发性眩晕（位置/头动/直立/视觉/声音/Valsalva动作等）；
前庭-视觉症状（Vestibulo-visual）：外在眩晕/视振荡/视滞后/视倾斜/运动性视模糊；
姿势性症状((postural)：不稳/方向性倾倒/平衡性近乎跌倒/平衡性跌倒。虽然该讨论强调这些症状没有特异的定位含义及与前庭病理生理相关，但是我们还是可以看出，这些症状还是基于前庭-眼动通路（Vestibulo-OcularReflex,VOR）及前庭-脊髓通路(Vestibulo-SpinalReflex,VSR)受损而相应产生的。可以看出，对于前庭相关症状的细化将有助于我们更为真实、准确地获得前庭受损的症状学。
头晕/眩晕病因分布
前6位眩晕：BPPV、内耳缺血症、单侧前庭神经病变、偏头痛性眩晕、孤立性眩晕、梅尼埃病、中枢性眩晕。
眩晕诊断流程框架
病史进行详细、全面地病史采集，能够为头晕/眩晕的诊断/鉴别诊断提供重要的线索和依据（具体详见表1-表6内容）。事实上，详细地进行采集患者症状的发作性质、持续时间、诱发因素（自发发作还是诱发发作）、伴发症状（尤其是神经系统症状及听力）、发作频率及各类病史（既往史、个人史、药物史及家族史），70％的眩晕患者可以明确诊断的方向。值得提出的是，有效的病史采集，尤其结合患者的现病史和既往史，更有助于我们定性诊断。目前存在重定位，轻定性的趋势，比如大家一看到前庭神经受损的患者，就很容易将前庭神经受损=前庭神经元炎，这就存在定性的问题，事实上，是炎症还是血管介导发病，与还是要依赖于患者的发病快慢、疾病基础等因素进行判断，因此，详细的病史问诊非常重要。
表1与前庭疾患相关较大的四类症状发作性质
与前庭疾患相关较大症状发作性质
可能的原因
眩晕：内在的旋转感、线样动感、倾倒感，还包括：摇摆感、浮动感、弹跳感、滑动感
前庭VOR通路受损为主：单侧受损、急性期多见
头晕：头昏感，强调的是空间定向受损但未有虚假或扭曲的感觉
前庭VOR通路受损为主：较轻、受损对称、恢复期及中枢段多见
视觉症状：外在的旋转感、振动幻觉、视觉延迟、视觉倾斜、运动性视物模糊
常提示前庭VOR通路受损
姿势症状：不稳感、方向性倾倒感、平衡相关的（近乎）跌倒感
常提示前庭VSR通路受损
*注意须与一些前庭疾患相关性小的症状区别：头脑不清、晕厥前及晕厥状态、不伴前庭受损的不稳感、现实脱离感（人格解体及现实解体感）及晕动症。
*前庭眼动反射：Vestibulo-OcularReflex,VOR；前庭脊髓反射：Vestibulo-SpinalReflex,VSR
表2不同病因所致眩晕持续时间及鉴别
眩晕持续时间
可能的诊断
数秒
BPPV、前庭性偏头痛、心律失常、梅尼埃病后期、外淋巴瘘、上半规管裂、前庭阵发症
数分钟
TIA、惊恐发作、前庭性偏头痛
20分钟至数小时
梅尼埃病、前庭性偏头痛、听神经瘤
数天
前庭神经炎初期、迷路炎、前庭性偏头痛、脑血管病或脱髓鞘病
数周
心因性、神经系统疾病、双侧前庭功能减退、慢性中毒
表3不同病因所致眩晕的诱发、体位因素及鉴别
诱发因素
可能的诊断
自发性发作（无特定诱发因素）
前庭性偏头痛、急性前庭外周病变、梅尼埃病、脑血管疾病（脑卒中或短暂性脑缺血发作）、脱髓鞘病、wernicke脑病
头部/体位位置改变
BPPV、前庭性偏头痛、急性迷路炎、小脑桥脑角肿瘤、脱髓鞘病、外淋巴漏
Valsalva动作、强声
外淋巴漏、上半规管裂
工作压力、应激等
精神或心理疾病、前庭性偏头痛
近期上呼吸道病毒感染
急性前庭神经元炎
免疫功能低下抑制（如免疫抑制药物治疗、老龄化、应激状态）
耳部带状疱疹
表4不同病因所致眩晕的伴发症状及鉴别
症状
可能的诊断
眼球震颤
周围性或中枢性眩晕
神经系统局灶症状
脑血管疾病、脱髓鞘病、颅内肿瘤、颅内感染等
畏光、畏声
前庭性偏头痛
面神经无力
听神经瘤、疱疹病毒感染
头痛
前庭性偏头痛、听神经瘤
耳鸣
梅尼埃病、急性迷路炎、听神经瘤
耳胀满感
梅尼埃病、听神经瘤
耳或乳突疼痛
急性中耳疾病（如中耳炎，疱疹）、听神经瘤
听力损失
梅尼埃病、外淋巴漏、听神经瘤、胆脂瘤、耳硬化症、短暂性脑缺血发作或侵及小脑前下动脉的脑卒中、带状疱疹病毒感染
平衡失调
单侧前庭神经病变、小脑桥脑角肿瘤（程度较重）
表5不同病因所致眩晕伴听力损失及鉴别
诊断
听力损失特征
耳硬化症
进行性、传导性聋
胆脂瘤
进行性、传导性聋
带状疱疹（如Ramsay-Hunt综合征）
亚急性和急性起病、单侧感音神经性聋
梅尼埃病
感音神经性聋、初期具有搏动性、先累及低频听力、随后进行性加重影响高频听力
听神经瘤
进行性加重、单侧、感音神经性聋
外淋巴漏
进行性、单侧听力损失、混合性或感觉神经性聋
短暂性脑缺血发作或脑卒中累及小脑前下动脉或内听道动脉
突然发作、单侧听力损失、感音神经性聋
表6不同病因所致眩晕发作频率及鉴别
特征
可能的诊断
单次或首次发作
脑血管病、前庭神经元炎、迷路炎、迷路梗死、药物中毒、首次发作的梅尼埃病、首次发作的前庭性偏头痛、脱髓鞘病
复发性
BPPV、前庭性偏头痛、梅尼埃病、TIA、惊恐性发作、单侧前庭功能代偿不良、自身免疫性内耳病、癫痫性眩晕、发作性共济失调2型
床旁查体
一般检查：生命体征，血压、心脏、血管听诊等；
神经耳科检查：
神经科查体：6部分检查；
听力检查：音叉检查，纯音测听等；
眼部检查（看一看）：
视觉功能：视力、视野、视敏度（DVA）；
眼球状态：眼侧倾、眼倾斜反应（OTR）；
眼震、固视抑制；
眼球运动：视跟踪、扫视、视动性眼震等；
头部检查（摇一摇）：摇头试验、头脉冲试验（HIT）；
步态检查（踏一踏）：步态及平衡检查：Fukuda法、Romberg及加强法、行走步态试验等；
变位检查（躺一躺）：头位-体位-颈椎检查，Dix-Hallpike生、Roll试验等。
表7眩晕的临床定位诊断简表
周围性眩晕
中枢性眩晕
眼部
眼静态检查
眼侧倾（-）
眼侧倾（+）
眼倾斜反应（OTR）(+)，一过性
眼倾斜反应（OTR）(+)，较持久
眼震检查
从刺激开始有潜伏期
从刺激开始无潜伏期
典型的单向
常双向，可能单向、单侧水平，垂直、扭转。
持续眩晕48小时内常消失
眩晕超过48小时
疲劳性
无疲劳性
凝视性眼震(-)
凝视性眼震(+)
固视抑制完全(+)
固视不能抑制（-）
温度试验(+)
温度试验（-）
眼运动检查
扫视试验(-)
扫视试验(+)
平滑跟踪(-)
平滑跟踪(+)
视动性眼震（-）
视动性眼震（+）
头部
头动检查
摇头试验(+)
摇头试验(+)
头脉冲（甩头）HIT(HTT)试验：(+)
头脉冲(甩头)HIT(HTT)试验阴性：(--)
肢体
步态检查
Fukuda（+）
Fukuda（—）
体位
位置检查
位置眼震（+）
位置眼震（+）
变位检查
变位眼震（+）：BPPV
变位眼震（+）:CPPV
辅助检查
神经科检查：MRI、头颅CT、血管评价（DSA、CTA、TCD、颈动脉+椎动脉彩超）、脑电图、诱发电位、眼震电图；
耳科检查：乳突、颞骨岩部螺旋CT（对骨迷路的检查效果较佳）、内耳迷路MRI及其水成像（对膜迷路的检查效果较佳）、听力检查、前庭检查、中耳功能分析、声阻抗、听觉诱发电位等；
眼科检查：眼底检查、复视检查等；
骨科检查：颅底及颈椎X平片、MRI；
心理科：心理评价；
内科检查
孤立性眩晕/恶性眩晕定位、识别
案例主诉：头晕6天。现病史：患者6天前无明显诱因出现头晕，呈视物晃动感，不敢睁眼，自感走路不稳、视物模糊，无复视，无耳鸣及听力下降，无饮水呛咳、吞咽困难，无肢体麻木无力等症状。既往史：高血压病5年，糖尿病2年，反复发作性头晕6-7年，双侧耳鸣5年余。个人史：无吸烟史，饮酒史20余年，目前已戒酒。婚育史：适龄结婚，配偶体健。家族史：父母双亡，具体不详。一般情况、神经耳科查体：体温36.7℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压/80mmHg,双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,心律齐,腹部平坦,双下肢未见水肿。意识清楚，言语流利，眼震（-），双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力适中，双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧痛温觉及振动觉对称存在，双侧腱反射对称存在，双侧巴氏征及查多克征阴性，颈无抵抗。检查结果分析：无外周证据！怀疑中枢病变？
“孤立性恶性头晕/眩晕”的识别策略
病史；
查体[神经系统检查（再仔细）+听力检查+眼部检查（眼静态+眼震+眼动检查）+头部检查（摇头、甩头检查）+姿势平衡检查+变位检查]（包括HINTS）；
前庭定位评价的辅助检查应用亦很重要；
仔细地采集病史、查体、选择性地进行前庭及眼动等检查，有助于定位诊断，必要时随诊。
临床上，从孤立性眩晕的患者中准确地筛查出血管源中枢性的卒中患者是非常重要的。
具体方法：
（1）仔细进行神经科查体，寻找中枢受损的证据，尤其注意患者主诉的”隐匿区“的检查，如高级皮层智能、精神、视野及共济运动等方面查体；
（2）眼部的眼静态、眼震及眼动检查，如OTR、自发眼震、位置试验及摇头试验。注意出现凝视眼震、单侧眼震、垂直眼震、摇头后错位眼震、眼动异常（扫视、平滑跟踪、视眼动异常）及固视抑制失败时，则高度提示中枢受损可能性极大；
(3)如果头晕/眩晕自发发作、持续不缓解，既往有多重动脉硬化危险因素/TIA/脑卒中病史，而HIT、Fukuda及温度试验等检查为阴性结果时，则应及时进行头颅核磁检查；
（4）仍不能明确病因诊断的孤立性眩晕患者，可以进行动态随访诊断，必要时可以进一步进行前庭功能、听力学及影像学随访检查。
总结
(1)头晕/眩晕概念的理解；病因流行病学知识；耳科、神经科专业知识学习、合作是很有必要的。
(2)诊治流程（临床的病史、查体、辅助检查技术）：是头晕/眩晕诊治规范的核心思路，有助于准确地定位诊断；
(3)及时地识别恶性眩晕、准确地诊治良性眩晕：是我们临床医师的两大任务。
(4)孤立性头晕/恶性眩晕的识别：充满挑战！
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