常见耳源性眩晕疾病基础研究与临床诊疗是耳鼻咽喉科工作的重点和难点，近年来，该领域取得了长足发展。国内外在眩晕患者临床评价、前庭代偿机制、梅尼埃病和良性阵发性位置性眩晕(BPPV)临床诊疗等方面均有新的进展。本期重点号亦报道了国内学者在耳源性眩晕临床诊疗研究领域的最新成果。
一、耳源性眩晕患者的临床评价前庭系统解剖与功能的特点决定了需要多种前庭功能与平衡检查技术相结合，才能全面地评估前庭系统与机体平衡的功能，对眩晕患者进行不同的前庭功能检查旨在更全面地评价不同前庭神经反射功能。传统的眩晕患者临床评价方法是眼震电图(或红外眼震图仪)。近年来，耳源性眩晕疾病临床评价是本学科发展最快的领域之一，极大地促进了检测手段的提高。
1.前庭诱发肌源性电位(vestibularevokedmyogenicpotential，VEMP)：包括颈肌VEMP(cVEMP)和眼肌VEMP(oVEMP)，分别评价同侧前庭下成分(球囊和前庭下神经)和对侧前庭上成分(椭圆囊和前庭上神经)的功能。国内外都进行了大量的VEMP研究工作。由于耳源性眩晕疾病，如前庭神经元炎、上半规管裂隙综合征、梅尼埃病等对纯音或短纯音诱发的VEMP可产生不同影响，故目前VEMP已在临床上应用于前庭神经功能评价，上半规管裂隙综合征的诊断和梅尼埃病的评估。此外，还有许多工作，如纯音刺激率和强度的作用，短纯音刺激的频率特异性阈值，测试中对球囊重力输入的调制效应在鉴别耳源性疾病中的作用，VEMP与其他耳石功能检查(如主观垂直视觉、去垂直轴旋转)的相关性还有待进一步系统研究。
2.动态姿势描记：姿势描记技术经历了静态、海绵垫、动态姿势描记的发展，动态姿势描记是目前该领域内最先进的测试方法，可评价前庭脊髓反射功能，分析视觉、本体觉和前庭觉在维持平衡中的作用。动态姿势描记技术在国外应用较早，在临床上已用于区分前庭觉、视觉和本体觉在姿势控制中的受损情况；鉴别外周感觉和中枢神经系统姿势控制异常；前庭康复候选者的选择；鉴别非生理性姿势晃动与器官性平衡障碍；对平衡障碍疾病治疗效果进行定量评估等。国内动态姿势描记技术从年开始进入到耳鼻咽喉科临床，主要用于眩晕患者平衡功能的评价，而国外的发展趋势则是广泛应用于多个临床学科来进行平衡功能障碍的评估。
3.头脉冲试验：头脉冲试验及视频头脉冲试验、摇头眼震、前庭自旋转试验、震动眼震等已用于评价前庭眼动反射的高频部分功能，与传统的冷热试验一起共同评价患者的前庭功能，这些技术丰富了对外周前庭的频率研究手段。如头脉冲试验可作为一种简便易行的半规管轻瘫检查方法，国内近年来已有相关报道。目前该技术逐渐发展为视频头脉冲试验，通过定量测量来评价头脉冲试验不易检测的垂直半规管功能。
目前，根据临床工作的需求，上述新型前庭功能评价方法已在国内展开，国际上的新兴检查技术亦不断地在国内应用开展。随着学科的发展和继续教育项目的广泛开展，目前开展前庭功能检查的医疗机构正在增加，开展的项目内容日趋丰富。这将为眩晕疾病的临床评价、诊断和鉴别诊断提供有力的技术支持。
二、常见耳源性眩晕疾病的基础与临床研究1.前庭代偿机制：单侧迷路切除后，中枢神经系统启动“失传入编码”，包括快速反应因子、神经营养因子、神经递质等的时空分布、表达发生改变，突触重塑，细胞代谢及神经发生的相应改变，最终达到双侧传入信号再次平衡，此即为前庭代偿。在前庭内侧核嘴侧存在绒球靶神经元，其接受同侧绒球的抑制作用。有研究表明，单侧迷路切除术后即刻，对侧前庭神经元和同侧绒球共同抑制术侧前庭神经元，使静息电位静默。随着代偿进程，两者抑制作用逐渐减弱，最终达到双侧前庭神经元细胞电活动再平衡。因此，小脑前庭通路在前庭代偿中起着重要作用。单侧迷路切除术后不同时程，大鼠小脑绒球-前庭内侧核通路中组胺受体H1、H2、H3亚型、代谢性谷氨酸受体mGluR2和mGluR7、甘氨酸受体及锚定蛋白的时间-空间分布规律也发生着相应的改变。
2.梅尼埃病的基础研究与临床诊疗：新近研究表明，膜迷路积水的病因可能包括多种解剖或生理异常，如缺血与自身免疫损伤。膜迷路积水并不等同于梅尼埃病，尸检膜迷路积水的发生率明显高于梅尼埃病的发生率。在豚鼠模型中，纵流是可以忽略不计的；内淋巴液的体积是通过内淋巴辐流至外淋巴来调节的；无论是否存在膜迷路积水，内外淋巴的压力没有明显差异。内淋巴压力升高，导致周期性膜迷路破裂，却不引起梅尼埃病的典型临床症状。内耳在本质上是一个内淋巴和离子动态平衡器官，对于内淋巴和离子循环转运的任何干扰都会使平衡功能受损。因此，梅尼埃病是一系列复杂的病理生理级联反应的结果，最终表现为内淋巴的离子代谢失调控，而非简单的机械性阻塞。研究表明，低强度噪声和急性注射水杨酸可引起听阈的暂时性升高，而内外毛细胞尚未发生与功能改变相一致的形态结构改变。因此，梅尼埃病的波动性听力损失，可能与细胞通道和细胞电导特性异常改变有关。
由于缺乏客观诊断依据，梅尼埃病的诊断主要依赖病史和相关的听力及前庭功能检查分析，故其诊断一直是临床研究的重点。近年来，国际上梅尼埃病诊疗方法的新进展之一是应用造影剂钆进行内耳成像MRI检查，该技术为梅尼埃病的客观诊断提供了一种可能的选择。年国际上已有相关报道，年，来自日本、芬兰及澳大利亚等国的学者讨论并制订了MRI内淋巴显影的分级标准。国内学者在该领域紧跟国际研究最新进展，已有多篇论著在国际上发表。本期重点号也有一篇《经鼓室钆注射内耳成像磁共振检查在梅尼埃病中的应用》，该研究表明内耳膜迷路积水程度可能与某些听力和前庭平衡功能指标具有相关性。然而，目前国内外在造影剂给药方法(鼓室注射、经咽鼓管给药)和MRI显影后的图像分析技术上尚无统一标准。
在治疗方面，饮食控制、生活方式改变及使用利尿剂目前仍是梅尼埃病的基础治疗方法之一。有学者认为，即使是较高的钠离子水平，只要是持续稳定的，也不会导致眩晕，梅尼埃病患者失去调控体液与电解质平衡的能力，故不能耐受钠离子浓度的波动；而利尿剂可能是以一种尚未明晰的机制恢复了内淋巴循环和电解质动态平衡。由于梅尼埃病被认为是自身免疫性疾病，其机制与抗原交互作用、细胞因子继发损伤、免疫不耐受及免疫系统相关遗传因素有关。鼓室注射地塞米松在临床上已被证实有疗效，基于地塞米松的盐皮质激素特性，其治疗机制是调控了内淋巴液和钠离子的动态平衡。
在我国科技部“十一五”科技支撑计划的项目支持下，课题组建立了“梅尼埃病鼓室给药的分阶段改良滴定法”，对临床诊断为单侧梅尼埃病，病史在半年以上，且正规药物治疗至少3个月无效并排除相关疾病的患者，可进行鼓室注射治疗。①根据患者听力水平确定初始治疗药物(地塞米松或庆大霉素)；②地塞米松固定式注射治疗完成后观察半年，根据眩晕控制情况和听力水平决定是否进入下一步治疗；③庆大霉素鼓室注射治疗为低浓度滴定注射法，即第一次中耳给药后，间隔一周进行再次给药。然后每周复诊，观察患者眩晕发作情况，如出现注射侧前庭功能低下指征则停止继续中耳给药。该技术简便易行，可最大限度保护听力，疗效显著，医院开展，正逐步成为梅尼埃病治疗的主要方法之一。目前，鼓室注射治疗的方法已在国内广泛开展。此外，低压脉冲发生器(Meniett)治疗梅尼埃病在国内外已开展多年。最近一项随机、安慰剂对照、双盲临床研究表明，Meniett可改善患者眩晕，但对听力和前庭功能改善不显著，故推荐该技术作为单侧梅尼埃病的二线治疗方法。年，国内外学者分别提出了梅尼埃病的阶梯治疗和眩晕疾病个体化综合治疗，均认为对于上述方法疗效不佳者，还可以进行手术治疗，如前庭神经截断术、迷路切除术等。此外，一些新的手术和治疗方法，如三个半规管阻塞术、人工耳蜗植入等也可用于梅尼埃病的治疗。近年人工前庭技术发展迅速，将来有可能会成为包括梅尼埃病在内的外周前庭功能丧失的眩晕患者治疗选择之一。
3.BPPV基础研究与临床诊疗：BPPV发病机制学说已为学者共识，近年研究显示：①耳石的无机质皮质中存在微丝和纤维束形成的支架，并和有机质内核形成网络状结构；②耳石表面有微丝形成的网状结构覆盖，连接相邻的耳石及耳石膜；③老化、耳石基质蛋白Oc90敲除的小鼠、耳石膜糖蛋白otolin敲除的斑马鱼均出现耳石与耳石膜的结合能力减弱以及耳石松动，且耳石膜糖蛋白otolin和耳石基质蛋白Oc90存在相互作用，这些相互作用可能是BPPV的病因或嵴顶结石成因。上述新近基础研究有助于进一步阐明BPPV的发病机制，并可能为将来临床上BPPV的预防和治疗提供新思路。
BPPV是最常见的眩晕疾病，自年以来，随着国内眩晕临床工作和研究的开展及深化，BPPV的诊疗一直是临床上发展最为迅速的一部分，大部分患者很快得以治愈，为眩晕工作的科学发展奠定基础。目前，开展耳石复位治疗的医疗机构逐步增多，新技术不断涌现，受益患者迅速增加。同时，该领域发表的研究论著也大量涌现。目前国内BPPV临床研究已从传统的诊断、鉴别诊断、治疗方法、疗效观察等研究向更深入方向发展。本期论著《水平半规管BPPV的眼震参数客观特征》对眼震参数进行了更加细化的分析，探讨了两种不同类型水平半规管BPPV的病理生理机制，反映了国内学者对耳源性眩晕机制的研究正在逐渐深入。针对后半规管BPPV有Epley法、Semont法等不同技术均可选择应用，因此，需要对不同技术进行循证医学研究，以便获得更高级别的证据指导临床实践。本期发表的《改良Epley法与Semont法治疗后半规管BPPV疗效的Meta分析》应用循证医学方法，系统地分析两种BPPV治疗方法的疗效，结论具有科学性，对临床工作有一定指导意义。以上研究表明，我国眩晕临床医师和研究学者对耳源性眩晕疾病的认识正在深化，研究水平正在提高，这将为今后眩晕工作和研究的进一步发展打下坚实基础。
虽然近年来我国耳源性眩晕临床诊疗工作取得了进步和发展，但相对于临床研究，国内的基础研究相对滞后。此外，眩晕疾病的诊断和鉴别诊断是临床工作中的重点、难点。在科技部“十一五”和“十二五”科技支撑计划项目支持下，我国多个医疗机构的耳鼻咽喉科协作，开展了常见耳源性眩晕疾病多中心临床研究。然而，眩晕疾病涉及多个临床学科，包括耳鼻咽喉科、神经科、骨科、眼科、内分泌科、儿科等。如偏头痛相关眩晕与梅尼埃病的鉴别诊断和治疗就涉及耳鼻咽喉科和神经科；与后循环缺血相关眩晕也是耳鼻咽喉科和神经科医师经常遇到的问题；部分梅尼埃病或BPPV患者则可能出现抑郁状态等精神问题，并且需要进行适当干预，而这又不是传统耳鼻咽喉科的工作范畴；不典型BPPV、颈性眩晕的诊断和鉴别诊断则是耳鼻咽喉科和骨科医师共同面临的问题。此外，儿童眩晕疾病是一个长期被忽略的领域。国外研究表明，儿童眩晕疾病谱不同于成人眩晕疾病，其在病史采集、症状描述、转归等方面均有异于成人。很多患儿在儿科、神经科及耳鼻咽喉科辗转就诊，未得到及时诊治。因此，除提高耳鼻咽喉科眩晕医师的临床诊疗水平外，还应重视多学科在眩晕疾病诊疗中的协作，建立良好的交流和会诊转诊制度，针对不同的眩晕疾病或同一眩晕患者的不同特点，协同工作，共同应对疾病的挑战。让我们再接再厉，锐意进取，在广度和深度上推进眩晕疾病基础和临床诊疗研究。
中华耳鼻咽喉头颈外科杂志年8月第48卷第8期
作者：孔维佳刘波张甦琳（华中科技大学同医院耳鼻咽喉科）
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