目前，β受体阻滞剂在ACS患者二级预防中实际用药量与指南要求有一定的差距，如何遵循循证医学和指南的证据，指导临床用药的规范化使用，从而提高治疗效果，成为目前β受体阻滞剂在ACS领域运用的一个新的热点。《门诊》杂志特邀医院吴平生教授、第二军医医院赵仙先教授针对β受体阻滞剂在ACS领域的应用展开对话，共同分析ACS患者药物治疗中β受体阻滞剂的应用现状。
医师专访INTERVIEW
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《门诊》
研究表明，在PCI中使用β受体阻滞剂可显著降低心梗的发生率；而也有最新证据证实围PCI期早期、持续应用β受体阻滞剂实现近远期获益的普适性。请您谈谈β受体阻滞剂通过怎样的作用机制使患者获益？
吴平生教授
β受体阻滞剂在心血管治疗领域中的地位不容忽视，其具有提高患者生存率及改善预后的作用。在急性冠脉综合征的发生和进展过程中，交感神经激活及其相关病理生理机制发挥了至关重要的作用。β受体阻滞剂作为ACS患者治疗的基础药物之一，获得了国内外指南的一致推荐。PCI围手术期使用β受体阻滞剂可减少患者并发症、减轻围手术期心肌损伤，从而改善患者预后。目前β受体阻滞剂的作用机制已相当明确，如抑制交感神经过度兴奋、减慢心率、减少心肌耗氧量、增加冠脉血流、减少致命性室性心律失常的发生率等。
赵仙先教授
β受体阻滞剂可抑制肾上腺素能受体，从而降低交感神经兴奋。β受体阻滞剂通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少；同时延长心脏舒张期而增加冠脉及其侧支的供血和灌注，从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量。而且β受体阻滞剂可缩小心梗范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率。长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率。因此β受体阻滞剂有益于各种类型的冠心病患者。
《门诊》
从研究数据分析和最新指南来看，患者早期、足量使用β受体阻滞剂可大大降低患者急性发病期和二级预防的死亡率，但作为冠心病的二级预防用药的β受体阻滞剂的使用率普遍较低，造成这种情况的主要原因是什么？对于这种现状您如何看待？
吴平生教授
β受体阻滞剂广泛应用于冠心病的防治，是治疗稳定性冠心病的基石药物，所有患者均应长期使用。STEMI急性期口服β受体阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者，且急性期后仍应长期使用。非ST段抬高的ACS患者在无禁忌证的情况下，β受体阻滞剂应及早口服应用，并长期使用β受体阻滞剂进行治疗以保证二级预防效果。然而，在中国冠心病患者中，β受体阻滞剂的使用情况仍不乐观，剂量增加幅度较小，且没有达到指南推荐剂量。存在使用率低、剂量较低、使用时间滞后等问题，最终影响了β受体阻滞剂的疗效。因此，我们应加强规范化用药的宣传教育，临床医师应该正确掌握β受体阻滞剂用药原则，对有适应证的患者及时、足量地应用β受体阻滞剂，使更多患者从中获益。
赵仙先教授
早期经典的哥德堡研究、MIAMI研究，近期的COMMIT/CCS-2研究等，均证明无论疗效性还是安全性，口服β受体阻滞剂治疗在降低ACS死亡率、改善ACS患者远期预后方面都有突出的作用。但目前在我国，β受体阻滞剂在使用时机和剂量方面仍存在较多不足，剂量不足的问题突出。各大指南关于β受体阻滞剂的应用均强调了目标剂量，部分医师过分担心β受体阻滞剂的副作用，导致部分患者过早停药。医院在患者出院后忽略了出院后管理，部分患者自行停药，导致病情反复。对此我们应积极宣教，加强随访，真正实现β受体阻滞剂的早期、足量和长期应用。
《门诊》
在ACS患者二级预防过程中，应如何进行β受体阻滞剂的剂量调整，请结合贵中心推广的ACS患者治疗临床路径和β受体阻滞剂剂量调控方案进行经验分享？
吴平生教授
β受体阻滞剂的应用常常会出现时间与剂量脱节。药物剂量调整应严格按照推荐的临床路径，监测指标主要为血压和心率，患者长期用药过程中，心率浮动较大的情况很少，调药时主要监测患者的血压值，指南推荐血压在90/60mmHg以上时，β受体阻滞剂，如美托洛尔缓释片的剂量应由47.5mg起始，2～3日后调整至95mg，若患者耐受性良好，可酌情加大剂量至mg。临床工作中，某些冠心病患者一般状况良好，病情稳定，即便血压值未达目标值，也可酌情使用β受体阻滞剂。故医师应根据患者的具体情况，制定个体化用药方案。另外，推广家庭医师制、固定门诊制对改善ACS患者二级预防用药有一定的帮助。
赵仙先教授
一般情况下，所有冠心病患者二级预防时均应长期应用β受体阻滞剂。β受体阻滞剂剂量调整应从小剂量开始（一般为23.75～47.5mg起始），在患者血压、心率稳定的情况下，剂量可逐渐调整至目标剂量。规范β受体阻滞剂的应用主要有三点：1.β受体阻滞剂广泛应用于冠心病的防治，是治疗稳定性冠心病的基石，所有患者均应采用长期使用，并调整剂量至心率达标55～60次／分；2.STEMI急性期口服β受体阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者，且急性期后应采用最大耐受剂量如美托洛尔缓释片mg长期使用；3.非ST段抬高的ACS在无禁忌证的情况下，β受体阻滞剂应及早口服应用，并作为二级预防采用最大耐受剂量长期治疗。
医师简介
吴平生医院主任医师、教授、博士生导师
现任中国医师协会心血管内科医师分会资深专家委员会委员，第九届中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组委员。国家“”项目、国家自然科学基金、国家药品评审专家。曾任第七届中华医学会心血管病学分会委员，中国医师协会心血管内科医师分会委员，全军心血管病学会副主任委员，第七届广东省心血管病学会副主任委员。赵仙先第二军医医院主任医师、教授、博士生导师
第二军医医院心血管内科主任医师、教授、博士生导师。主编专著3部，副主编（译）专著3部，参编著作8部。发表论文90余篇，其中SCI文章42篇。END本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
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