患者男，22岁，因“眩晕、行走不稳2d”收入院。患者诉入院8d前洗澡时受凉感冒，2d前出现眩晕，伴恶心、呕吐，不伴有耳鸣、耳胀满感、听力下降等耳部症状，无头痛、吞咽障碍、言语困难、肢体活动障碍、意识障碍等。眩晕症状持续存在且进行性加重，且行走不稳。
门诊查体：右侧Dix-Hallpike试验可见垂直性眼震，头颅CT未见明显异常，门诊遂以“后循环梗死？”收入院。既往史无特殊记录，内科查体未见明显异常。
眩晕床旁查体：行眼部、头部、姿势步态、变位检查、听力检查，结果显示：自发性眼震（-）；凝视试验（-）；眼倾斜试验（-）；视跟踪平滑，扫视无异常；水平头脉冲试验（HIT）（-），右侧40°垂直HIT（-），左侧40°垂直HIT（+）；摇头试验（-）；Romberg（+）；不稳前后倾倒；位置试验右侧Dix-Hallpike试验可见垂直性眼震，滚转试验（rollmaneuver）（-）；音叉实验：Rinne试验阳性，Weber试验阴性。
神经系统查体：神清语利，高级皮层功能正常；颅神经检查未见明显异常。四肢肌力5级，肌张力正常，无不自主运动。双侧指鼻、轮替试验、跟膝胫试验均稳准，双侧反击征阴性。无深、浅感觉障碍。四肢腱反射（++）。双侧Babinski征和Chaddock征及脑膜刺激征均为（-）。
辅助检查：冷热试验未见明显异常，纯听测试未见明显异常，前庭自旋转试验示垂直前庭眼动反射增益降低，垂直眼动反射异常。24h内头颅MR未见明显异常。
诊断：前庭下神经元炎。
治疗：给予强的松40mg/d，共2.5周。
康复评估及治疗：康复治疗前评定结果：①前庭功能损害量表评估：DHI（DizzinessHandicapInventory）60分（中度），DHI-E12分、P28分，F20分。②前庭功能损害客观评估异常指标如下：动态视敏度，水平方向9分（轻度），垂直方向3分（重度）。DGI指数（GynamicGaitIndex）水平方向3分（正常），垂直方向1分（重度）。③康复治疗方案：采用前庭外周性康复方案（垂直），①交替固视：尽量保持直线行走，头在垂直两视靶之间转动，头眼同时对准视靶。②反向固视：尽量保持直线行走，一个视靶在垂直方向移动，眼睛随着移动视靶转动，头向视靶反方向移动。每日进行康复治疗3次，每次20min。康复治疗21d后患者症状完全消失，康复治疗后评定结果：DHIE、DHI-F、DHI-P均为8分，总分24分（正常）。动态视敏度水平方向10分（正常），垂直方向9分（轻度异常）。DGI水平方向3分（正常），垂直方向3分（正常）。
随访：患者3周后症状消失；1个月后HIT检查呈阴性。3和6个月后随访，患者无眩晕发作。
讨论
前庭神经炎（VN）是以急性持续性眩晕、不稳为特点的眩晕性疾病，其症状可持续数周或数月。VN在前庭外周性疾病中居第2位，其发病率为3.5/10万。VN可分为前庭上神经炎和前庭下神经炎（IVN），前者发病率高，约占90%，而IVN发病率低，约占10%。由于IVN较少见而不为临床医生所熟悉，且因位置试验多表现为垂直性或旋转性眼震而易被误诊为后循环梗死。Xie等报告了11例IVN病例，认为IVN临床表现与前庭上神经炎无明显差别，亦表现为眩晕、不稳感、恶心、呕吐，可无眼震体征，位置试验可诱发出垂直略带反向旋转的眼震，但比中枢性眼震弱，冷热试验可正常，前庭自旋转试验或肌源性前庭诱发电位可出现异常。本例患者出现持续性眩晕、不稳感，门诊查体时位置试验因出现垂直性眼震而被误诊为后循环梗死。住院后仔细查体发现垂直头脉冲试验结果阳性，提示右侧垂直半规管功能减弱。前庭自旋转试验结果提示垂直半规管功能异常。头颅MR为阴性结果。这些与Xie等所报告的IVN临床特征相类似，符合IVN诊断。前庭上神经接受来自前半规管、水平半规管和椭圆囊的神经纤维，而前庭下神经接受来自后半规管和球囊的神经纤维。这解释了为什么IVN患者其水平头脉冲试验和冷热试验结果为阴性，而垂直头脉冲试验结果则呈阳性，因前两者均是检测水平半规管之功能，而后者则是检测垂直半规管的功能。前庭自旋转试验可以检测垂直半规管的前庭眼动反射，在IVN中可能提示异常。同样，肌源性前庭诱发电位可以检测球囊功能，因此，结果也可能提示异常。VN的治疗国内主要使用药物治疗，前庭康复治疗对VN亦有明显的效果，可显著缩短其病程。但目前国内外前庭康复治疗主要是针对前庭上神经元炎的康复治疗。本例患者治疗前评估结果提示前庭外周性功能损害（垂直），前庭康复方案是垂直方向交替固视、反向固视训练，康复治疗效果显著，3周后患者症状完全消失。治疗后动态视敏度、DHI和DGI指数基本恢复正常。
来源：北京医学，年第39卷第8期
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