脑血管病的二级预防

脑卒中的复发相当普遍，卒中复发导致患者已有的神经障碍加重，并使死亡率明显增加。对早期患者（如短暂脑缺血发作-TIA）提供早期治疗方案，力争彻底治愈；对已经发病的脑血管病患者，进一步识别和治疗已发的脑血管病和危险因素，预防病死，致残和复发，本次课程对脑血管病的二级预防相关内容进行介绍。

一、脑血管病概述

（一）世界范围脑卒中的流行病学特点

脑血管病又称脑卒中，是严重的临床常见疾病。世界范围内每年约有万人的新发病例，死于卒中的约有万。约有2/3的人不同程度的留有残疾。

脑卒中的患者不分国度、肤色、种族以及社会地位。

脑卒中具有高复发的特点。列宁在年5月份第一次发生卒中，导致右侧的偏瘫。在年5月直至年1月21日去世，其中有三次复发，去世的原因依然是脑卒中的并发症。

二、脑血管病的二级预防

（一）相关概念

1．一级预防

脑血管病是威胁人类健康的严重疾病，急性期治疗收益甚少，重点是脑血管病的预防，筛选脑血管病的高危个体，对未发病者提供相关危险因素的治疗，这是一级预防的范畴。

2．二级预防

对早期患者（如短暂脑缺血发作-TIA）提供早期治疗方案，力争彻底治愈；对已经发病的脑血管病患者，进一步识别和治疗已发的脑血管病和危险因素，预防病死，致残和复发，属于二级预防的范畴。

3．复发危险因素

高血压病、糖尿病、血脂异常等是再发脑血管病的主要危险因素，亦称为病因性血管危险因素。而病因性血管危险因素的发生率和水平也能影响复发风险。

对高危人群进行脑血管病发病的预防治疗，属于一级预防。对于已经有脑血管病、脑卒中发病基础的人群进行预防治疗为二级预防。二级预防的主要工作是预防脑卒中复发。

（二）缺血性脑卒中的诊断步骤

缺血性脑卒中的诊断步骤依次为

1．进行缺血性卒中的初步诊断，判断是否为卒中患者；

2．确定后考虑急性卒中的病理生理学，分期卒中发病机制；

3．进行卒中的血管损伤的判定，确定损伤范围；

4．评估卒中全身危险因素，正确评估危险因素可为卒中的二级预防提供良好的临床基础；

5．综合考评卒中机制，发病机制；

6．确定患者卒中的严重程度；

7．考虑病人的危险因素在发病中的作用。

（三）卒中的危险因素

危险因素越多，卒中复发的风险越大。

右图为以色列总理沙龙。他因卒中反复住院，使得以色列，包括整个中东都陷入非常混乱的局面。对他而言，复发的危险因素是高血压，肥胖，以及酗酒。

1．不可变危险因素

不可变危险因素包括年龄，种族，性别及家族史。

（1）年龄：年龄是非常重要的卒中危险因素，年龄越大，卒中的发生率会越高。年龄，也是动脉硬化的一个危险因素。

（2）种族：黑人脑卒中发病率最高，危险因素最强，其次是白人，黄种人卒中是比较低发的。

（3）性别：男性发病率较女性高，年龄也较早。这主要是因为女性中年时雌激素水平高。

（4）家族史：有卒中家族史相对于没有卒中家族史的人群来讲，其发病率是非常高的。

2．可改变的危险因素

可变危险因素包括高血压、吸烟、糖尿病、无症状颈动脉狭窄、镰状细胞病、血脂异常以及心房纤颤。

在临床工作中高血压、糖尿病、高脂血症是提起注意的；吸烟，饮酒，属于生活方式的改变。对病人的教育，增强病人的运动，提高运动量也是预防脑卒中再发的生活方式的指导。

3．可能的危险因素

可能的危险因素包括肥胖、体力活动、过度饮酒、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、激素替代治疗，口服替代治疗等。

控制肥胖，减轻体重，增加体力活动，减少饮酒以及控制吸烟，都是对病人进行健康教育的内容。

三、高血压

高血压患者患脑血管病的危险因素是血压正常人群的5倍。

（一）高血压对脑循环的影响

高血压导致血管肥厚和重塑，这些增生反应改变血管顺应性，促进动脉粥样硬化。高血压改变内皮细胞释放血管活性物质的能力，导致全身及脑部血管收缩张力增加。高血压改变脑循环自动调节，使调节曲线右移。

（二）高血压导致脑血管病的机制

腔内压的增加导致脑动脉内皮细胞和平滑肌细胞扩张。内皮细胞的应力增加导致血脑屏障的通透性增加，引起局部或多灶脑水肿。内皮细胞损伤以及血细胞和内皮细胞的作用引起局部血栓形成和缺血。纤维样坏死引起局部狭窄和闭塞，进而导致腔隙性梗塞。平滑肌细胞和内皮细胞变性增加出血的机会。高血压加速了动脉粥样硬化的过程。

（三）高血压与脑出血

高血压与脑出血有关，年龄、男性、高血压及大量饮酒都是脑出血的高危因素。

（四）脑卒中患者抗高血压治疗参考

1．降压开始时间

由于反应性血压增高常在卒中1周后恢复正常，故多主张在卒中1周后才考虑加用抗高血压药物，除非患者血压急骤升高而对症处理无效。

2．缓慢进行

应缓慢降压，急速大幅度的降压往往产生脑缺血损害的后果，可导致分水岭型梗塞出现。

3．个体化治疗

每个高血压病患者的基础血压水平不尽相同，合并症亦有不同，需依据具体情况选用药物和控制降压程度。

4．血压控制平稳

维持平稳降压，使血压在24h内维持稳定，尽量避免血压波动，对于缓解脑卒中症状及防止脑卒中复发均有意义。临床上使用缓释剂来减少血压坡度出现。

5．靶器官保护

治疗中，靶器官的保护尤其重要，重点是心、脑、肾等器官的保护。

（五）降压药的选择

高血压是最重要的脑卒中的危险因素，无论性别和年龄以及何种卒中类型，血压与卒中的发生均呈正相关。卒中发病前有高血压病史者占42.4%，发病的时候体检发现血压升高者占63.9%，无论收缩压或者舒张压增高均可增加发生脑出血和脑梗塞的危险性。高血压不仅是脑血管病发病的危险因素，同时也是脑血管病再发中起着相当重要的作用。所以积极良好的控制血压，在脑血管病二级预防中应当得到足够的重视。

降压治疗的收益主要来自于降压本身，要了解各类降压药物的安全性，在安全性的保障下降低血压。

1．常用降压药

HOPE与LIFE试验表明血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）在降压的同时对心血管系统有保护作用。

B-blocker（β-受体阻滞剂）对高血压控制作用明确，且而在卒中预防中起重要作用。

2．血压控制目标

血压的控制目标为血压应控制﹤/90mmHg；合并糖尿病患者应≦/80mmHg，并应根据个体情况用药物控制血压。

人的血压是波动性的，一天有两个峰值，晚高峰出现在下午四五点左右，血压的控制目标，是指在下午四五点左右第二个峰值出现时，血压控制值。

3．各类降压药优势比较

不同类降压药相对优势研究提示：在再发脑血管病预防中，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）优于β-受体阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂。

四、糖尿病

（一）代谢综合征

糖尿病病人血糖控制亦十分重视。糖尿病患者由于长期糖代谢紊乱，体内产生大量自由基，机体抗氧化系统功能减弱，导致明显的氧化应激，加重各种代谢紊乱，脑动脉硬化，微血管病变。糖尿病及血脂异常，年龄，吸烟，体重指数等因素作为代谢综合征组成成分是脑血管病最重要的预测因素。

代谢综合征是心脑血管病发病的最重要的可预测的危险因素。11省市队列人群代谢综合征患者调查表明代谢综合征患者心脑血管病人年标准化发病率明显高于无代谢综合征组。因此包括糖耐量异常、明确诊断的糖尿病、血脂异常等指标都应该被视为脑血管病二级预防的重要的内容。

代谢综合征是指在个体上多种代谢异常情况集结存在的现象。这些异常包括肥胖，HDL-C低下，血压升高，血糖异常，微量白蛋白尿，高尿酸血症等。同时，对伴有脑血管病的糖尿病患者，建议将血糖控制在接近正常水平以减少微血管的合并症，并可能减少大血管的合并症。

（二）血糖控制水平

在脑血管病二级预防的范畴下，糖尿病患者的血糖达标的目标值比普通的糖尿病患者的控制目标要严格的多。

脑血管病二级预防中，糖尿病患者的糖化血红蛋白＜7%，空腹血糖＜7mmol/L，餐后2小时血糖＜8mmol/L。

（三）糖尿病患者的药物选择

糖尿病患者应更加严格控制血压和血脂。虽然所有种类的降压药都适用于控制高血压，但多数病人需要1种以上的制剂。

因血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）对防止肾损害有益，所以是糖尿病人的首选药物。

五、血脂控制

（一）相关实验结论

血清胆固醇水平上升的情况下，相对缺血性脑卒中的危险性也增加了。随着低密度脂蛋白的水平的升高，急性缺血性卒中事件的发生呈正性相关上升。

（二）降脂治疗目标

1．LDL-C﹤mg/dl(2.59mmol/L)；

2．HDL-C﹥35mg/dl(0.91mmol/L)；

3．TC﹤mg/dl(5.18mmol/L)；

4．TG﹤mg/dl(2.2mmol/L)。

窗体顶端

A.LDL-C﹤mg/dl(2.59mmol/L)

B.HDL-C﹤35mg/dl(0.91mmol/L)

C.TC﹤mg/dl(5.18mmol/L)

D.TG﹤mg/dl(2.2mmol/L)

窗体底端

六、抗血小板药物的应用

（一）具有循证医学证据的抗血小板药物

1．血栓素A2抑制剂：乙酰水杨酸(阿司匹林，ASA)；

2．磷酸二酯酶抑制剂：潘生丁；

3．ADP-受体拮抗剂：氯吡格雷（波立维）、噻氯匹定（抵克立得）；

4．糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa阻滞剂：静脉点滴，阿昔单抗，eptifibatide，tirofiban。

（二）不同实验结论

早在20世纪70年代，临床开始推广应用小剂量阿司匹林（50～mg/日），以抗血小板聚集作为一，二期预防性治疗。在急性缺血性卒中时投药给阿司匹林mg/日。

新近的试验提出阿司匹林加潘生丁效果优于单药，氯吡格雷疗效优于阿司匹林。欧洲中风预防研究-2（ESPS-2），CAPPIE研究，中国急性中风实验(CAST)等国内外大型研究均证实阿司匹林规范应用对脑血管病二级预防有重要作用。

初步的结论为对于高危的缺血性脑卒中，脑血管病的患者，单独使用氯吡格雷进行抗血小板治疗能够获得肯定的临床疗效。

CAPRIE实验启示在于，在二级预防中，在高风险人群，氯吡格雷优于阿司匹林。即患者危险因素越多时，其应用氯吡格雷的受益越大。危险因素越重，受益越大。风险越高，获益越大。氯吡格雷的安全性与阿司匹林相同。

MATCH实验启示在于，在高危的缺血性脑血管病的患者二级预防当中，氯吡格雷标准治疗的基础上增加阿司匹林没有获得更多的临床益处，因为合用阿司匹林会导致更多致命性出血事件，包括胃肠道出血和颅内出血。高危的缺血性脑血管病患者，单独使用氯吡格雷进行抗血小板治疗能够获得肯定的临床疗效。

（三）脑卒中预防中抗血小板药物的分层用药

脑卒中预防中抗血小板药物的分层用药，需要注意的是，除极高危组，用阿司匹林+氯吡格雷维持治疗以外，其他的所有的病人都只用氯吡格雷或者阿司匹林单药治疗。在高危和中危的危险因素的病人，建议用氯吡格雷的。只有在1级预防的病人中，可以用阿司匹林。

（四）非心源性卒中和TIA的二级预防中国专家共识

对于非心源性卒中和TIA（即动脉粥样硬化血栓性、腔隙和隐匿性）的病人，建议使用抗血小板药物，阿司匹林（75-mg/d），或者可以使用阿司匹林和双密哒莫的复合制剂（aggrenox）或氯吡格雷（75mg/d）。

对于有中高度出血并发症危险的病人，建议使用低剂量阿司匹林，50-mg/d。

七、病人健康教育

对于病人的健康宣教主要包括以下几个方面：

1．卒中的概念及其病因；

2．卒中常见症状及正确的就诊时间，避免错过溶栓的最好时机；

3．卒中的危害及如何预防；

4．卒中的治疗手段；

5．卒中常用药物的用法；

6．康复知识的普及和基本训练手法等；

病人入院后1周内卒中单元工作人员应与病人家属和看护者接触，邀请参加健康教育活动或非正式的卒中小组会议。

心脑血管病的发病是多种危险因素相互作用的结果，其个体主要危险因素的聚集与心脑血管病的发病关系密切。高血压病患者血压控制不良与脑血管病再发有相当密切的关系。同时代谢综合征，年龄，吸烟，饮酒，肥胖是脑血管病最重要的预测危险因素。

在对病人进行健康宣教、生活指导时，应鼓励病人运动，体力活动最低的目标为每周3到4天，每天活动30分钟，体重控制的目标为体重指数BMI18.5-24.9kg/m2。同时要戒烟，限酒。

迄今为止，在脑血管病的二级预防已经得到临床医生极大重视的情况下，明确血压，血糖，血脂控制对此工作的重要性非常有意义。建议建立规范，有效的危险因素控制方法，以达到脑血管病二级预防的目的。

八、规范治疗方案

A:Aspilin（阿司匹林，拜阿司匹林mg/日)；ACE抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂，雅施达4mg/日)；

B:B-blocker（B-受体阻滞剂，倍他乐克50mg/日)；Bloodpressurecontrol（控制血压）；

C:CholesterolLowing（降胆固醇，舒降之20mg/日)；Cigaarettequitting（戒烟）；

D:Diaetescontrol（控制糖尿病）；Diet（合理饮食）；

E:Exercise（运动）；Education（病人教育）。