·病例特点及其解决方案：
患者，女性，68岁，因“冠心病、心律失常”收住入院，入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，心律失常，室颤，心肺复苏术后，心功能Ⅲ级，高血压3级，符合二级预防指征，是SCD预防的高危患者，需行ICD植入术。患者心电图有心跳慢且传导良好的提示，相比于单腔ICD，植入双腔ICD有利于减少该患者不必要的右室起搏，降低恶性心律失常发生风险。对于二级预防患者，应结合患者情况及临床评估决定术中是否进行DFT测试，由于该患者基础心功能很差，考虑其难以耐受，因此术中未进行DFT测试。
·证据引用： ACC/AHA/HRS心律失常器械治疗建议ICD部分Ⅰ类治疗建议（二级预防）：非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速造成的心脏性骤停。
·该病例需要选择该器械植入的理由及注意事项： 在植入器械的选择上，患者为陈旧性心梗常规双重抗血小板，更小的囊袋可减少术后出血，Evera独特的流线形机身配合DF4接口能够减少30％囊袋压力，降低感染风险；患者高龄、精神欠佳，需选用寿命较长、能够最大程度减少不恰当及不必要电击的双腔ICD，PainFREESST研究结果显示，植入带有美敦力SmartShock技术的双腔ICD/CRT-D的患者一年内无不恰当电击的比例是98.5％，配合适当的诊断阈值设定，Evera是保障患者安全又尽量避免影响患者生活质量的首选。
在植入位点的选择上，患者植入双腔ICD，尽量减少不必要的右室起搏，右室除颤电极选择置于心尖部，保障位置稳固以及更大的除颤能量覆盖范围，除颤电极选择单线圈的，主要考虑尽量避免上腔粘连，方便日后导线重置或拔除；患者心房较大，选用在配套鞘管C辅助下更易于定位，心房电极最终固定于右房间隔部，选择该位点主要考虑到同时可帮助患者减少房性心律失常的发作。
从患者预后情况来看，患者术后恢复良好，ICD寿命表现良好，预估剩余寿命9.9年，MVP功能开启，患者心房起搏比例43.6%，心室起搏比例＜0.1％，心室起搏阈值较术中有所升高，判断为急性期表现，嘱后续持续观察。
植入器械：EveraDF4双腔ICD病史资料（女，68岁，55kg）就诊时间：年12月x日。
主诉：因“反复胸痛10月，加重1周伴晕厥1次”入院。
现病史：高血压病史20年，年2月x日冠脉造影提示“急性前壁心肌梗死、冠心病、三支病变”放置两枚支架于前降支中段，12月x日出现四肢麻木无力，意识障碍，心电监护提示“室颤、心脏骤停”，给予心肺复苏、抗凝、抗血小板、调脂等对症治疗8天，症状好转，12月X日以“冠心病、心律失常”收住入院。患者神清、精神欠佳，胃纳欠佳，夜间睡眠欠佳，大便正常，尿频尿急，体重无明显改变。
既往史：平素体健。否认呼吸系统、消化系统、泌尿系统、血液系统、内分泌系统、神经系统、运动系统疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，曾行“阑尾切除术、子宫及双附件切除术”，否认外伤史、食物药物过敏史、输血史、中毒史，预防接种史不详。
体格检查：无异常，腹部可见手术疤痕。
入院心电图：窦性心律，QRS伴ST-T改变符合陈旧性前壁心肌梗死伴室壁瘤形成心电图改变。
超声心动图：LVEF：55％，符合陈旧性心肌梗死表现，左室壁节段性室壁运动异常，左心扩大，左室心尖部室壁瘤形成，主动脉瓣退行性改变伴轻度返流，室间隔增厚，二尖瓣中度返流，三尖瓣轻度返流，肺动脉高压，左心舒张功能减退。
影像学检查：冠脉造影：左主干未见狭窄，前降支自近段开始完全闭塞，回旋支细小，高位缘支开口50％狭窄，右冠脉近段30％～40％狭窄，远段50%狭窄，后三叉50％狭窄。X线：两肺纹理增强，心影增大。MRI：颈椎退行性改变。
心功能分级：Ⅲ级。
初步诊断入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，心律失常，室颤，心肺复苏术后，心功能Ⅲ级；2、高血压3级；3、颈椎退行性改变。
危险评估：患者反复胸闷，同时合并高血压等多种冠心病危险因素，曾发生室颤心脏骤停行心肺复苏治疗，陈旧性心梗后形成巨大室壁瘤，发生恶性心律失常风险很高，手术风险较高。
诊疗策略：拟行ICD植入术。
术前动态心电图：窦性心律，偶见房性早搏，T波改变。
选用该策略器械理由：患者情况符合“非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速造成的心脏性骤停”，为二级预防Ⅰ类适应证。患者高龄、精神欠佳、睡眠质量欠佳、胃纳欠佳，需选用寿命较长、最大程度减少不恰当电击的双腔ICD。
其他说明：拟于入院后第四天行ICD植入。
手术过程手术时间：入院后第四天。
过程1说明：左侧腋静脉显影良好，穿刺两针后，右室除颤电极选用单线圈的置于右室心尖部，保障位置稳固以及更大的除颤能量覆盖范围，患者心房较大，选用在配套鞘管C辅助下更易于定位，心房电极最终固定于右房间隔部，选择该位点主要考虑到同时可帮助患者减少房性心律失常的发作。患者基础心功能很差，考虑其难以耐受，故术中未进行DFT测试。心房导线位置：房间隔。右室导线位置：心尖。
过程2说明：导线电学参数
过程3说明：制作囊袋、植入起搏器囊袋部位：左侧
术者反馈：患者为陈旧性心梗常规双重抗血小板，更小的囊袋可减少术后出血，Evera独特的流线形机身配合DF4接口能够减少30%囊袋压力，降低感染风险；除颤电极选用单线圈的，保证阈值良好情况下，主要考虑尽量避免上腔粘连，方便日后导线重置或拔除；患者心房较大，选用在配套鞘管C辅助下更易于定位，心房电极最终固定于右房间隔部，选择该位点主要考虑到同时可帮助患者减少房性心律失常的发作。
过程4说明：患者入组1.5级预防临床研究。
手术小结术前心电图：
术后心电图：
术后管理与随访术后管理：48小时预防性使用抗生素，阿司匹林、波立维、立普妥、倍他乐克、瑞泰、氢氯噻嗪、万爽力、螺内酯等药物进行抗血小板、调脂、降压、降低心肌耗氧等对症治疗。心电图：心房起搏心律，陈旧性广泛前壁心肌梗死；动态心电图：偶见室性早搏。X线：心影轻度增大，心脏起搏器植入术后改变，两肺纹理增多。
术后随访：是否有事件发生：否电池寿命：9.9年
术后程控：三个月程控模式：AAI?DDD
观察指标：电池寿命、感知、阈值、阻抗
观察指标：起搏比例
观察指标：患者状态
观察指标：心脏指南针
ICD疗法简介植入型心律转复除颤器（ImplantableCardioverterDefibrillator，ICD）是临床上治疗持续性或致命性室性心律失常的一个重要医学仪器。ICD具有支持性起搏和抗心动过速起搏，低能量心脏转复和高能量除颤等功能，能够在几秒钟内识别快速室性心律失常并自动放电除颤，挽救患者生命。
医师介绍何浪，毕业于浙江大学医学院临床医学系，现任医院医教部副主任，心内科副主任医师，中国医师协会心律分会青年委员，浙江省医学会心电生理与起搏分会青年委员。对高血压、心力衰竭、心律失常、瓣膜性心脏病等疾病诊治具有丰富的临床经验，主攻方向为起搏与电生理，擅长各种起搏器植入术、心内电生理术、射频消融术及冠脉造影术等介入手术。
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