眩晕是因机体对空间定位障碍而产生的一种动性或位置性错觉，导致眩晕的因素很多，全身系统性疾病、整个前庭系统通路的疾病都可能会产生眩晕的症状。也正因为引起眩晕的病变林林总总，所以非常容易发生误诊。品质医疗特邀耳鼻咽喉头颈外科专家开设“说眩晕话误诊”专栏，通过专业角度解析眩晕误诊病例及鉴别诊断要点。
前庭神经炎（vestibularneuritis，VN）是临床上常见的前庭系统疾病之一，主要临床表现为急性或亚急性自发性眩晕，并且伴有不同程度的恶心及呕吐，站立及行走时出现平衡障碍。因为前庭神经炎临床表现与其他耳鼻咽喉头颈外科相关的眩晕疾病相似,容易被临床医生忽视造成误诊。医院第六医学中心全军耳鼻咽喉头颈外科中心共收治5例前庭神经炎，外院首诊均被误诊，现回顾分析其临床资料。
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临床资料
1.1一般资料
本组5例，男1例，女4例；年龄18～74岁，平均41.4岁。病程3～7d。
1.2诊断依据
①急性或亚急性起病，出现伴随恶心及呕吐的自发性眩晕症状；②出现振动幻视现象，患者视物出现沿眼震快相方向的旋转；③患者存在指向健侧的水平扭转型自发性眼震；④前庭双温试验示受累半规管功能异常；⑤视频头脉冲试验出现患侧受累半规管增益值下降；⑥具有向患侧的倾倒趋势；⑦排除其他疾病。
1.3临床表现
5例均为急性眩晕发作，4例女性患者中3例出现恶心呕吐，另1例女性及1例男性仅出现恶心。5例均有站立不稳感，且站立时均存在向患侧倾倒趋势。5例均存在自发指向健侧的扭转型眼震，并同时出现向患侧旋转的振动幻视现象。前庭功能检查示:2例双侧前庭功能异常，另外3例单侧前庭功能低下。视频头脉冲试验示：2例6个半规管增益值均下降，1例仅单侧水平半规管增益值降低，1例仅单侧后半规管增益值降低，1例同侧前半规管和水平半规管增益值降低。5例行颅脑CT、MRI及纯音测听检查均未见异常。
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结果
2.1误诊情况
3医院误诊，2医院误诊；4例误诊为良性阵发性位置性眩晕（BPPV，俗称耳石症），1例误诊为梅尼埃病（MD）。
2.2确诊情况
5例来我科门诊就诊后，均详细询问眩晕发作病史和仔细行专科检查，并进一步行位置试验、视频头脉冲试验、前庭双温试验、纯音测听及影像学检查，综合分析病史和检查结果确诊前庭神经炎，其中前庭上神经炎、全前庭神经炎各2例，前庭下神经炎1例。5例发病至确诊时间3～15d，平均8.8d；误诊时间1～14d，平均4.6d。
2.3治疗及预后
5例确诊后均给予前庭功能康复锻炼并提高免疫力等综合治疗。5例采用Cawthorne-Cooksey练习法进行前庭功能康复锻炼，每日2次。4例经治疗1~4周症状消失，1例失访。
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讨论
3.1发病原因
前庭神经炎是临床常见的前庭系统病变，在耳鼻咽喉头颈外科常涉及的眩晕疾病中，其发病率居第3位。本病病因及发病机制尚未完全阐明，现多数学者认为潜伏于前庭神经节中的Ⅰ型疱疹病毒的再活化可能是其起病的主要原因。本组5例起病前均出现过上呼吸道感染症状，所以我们考虑病毒感染是本组发病的重要因素。而就前庭神经炎类型而言，最常见的是前庭上神经炎，其次为全前庭神经炎，下前庭神经炎最少见，病变类型发生率的不同可能与前庭上神经和前庭下神经的解剖学差异有关。
3.2鉴别诊断
前庭神经炎以眩晕为主要表现，无特异性，故应与眩晕常见病因鉴别，鉴别要点如下。
BPPV：①存在头部运动到某一特定位置出现眩晕的发作病史；②位置试验阳性，出现垂直扭转型眼震及向地或离地性眼震；③眩晕时出现的眼震具有潜伏期（＜30s）和疲劳性；④管结石型BPPV的眼震持续时间≤1min，嵴帽结石型BPPV的眼震持续时间≥1min。
MD：①出现2次或2次以上的眩晕发作，每次持续20min～12h；②病程中听力学检查出现至少1次低中频的感音神经性听力下降；③存在患耳波动性听力下降、耳鸣和（或）耳闷胀感；④排除其他引起眩晕的疾病。
前庭性偏头痛：①至少出现5次中重度前庭症状发作，持续5min~72h；②出现单侧搏动性中重度头痛或日常体力活动后头痛加重；③出现畏光及畏声症状；④存在视觉先兆；⑤症状难以用其他前庭疾病更好地解释。
迷路炎：①多作为化脓性中耳炎的并发症起病；②存在耳部疼痛及听力减退症状；③眼震快相多指向患侧，若眼震出现转变提示存在颅内并发症。
后循环缺血：①除眩晕外，还存在头痛、头晕、麻木及乏力等症状；②症状持续数分钟到数日不等，且症状可出现反复；③眩晕时合并其他神经受损症状；④MRI、CT、血管造影可发现椎-基底动脉及颅内外血管病变，同时可发现颅内缺血病灶。
颈性眩晕：①眩晕持续时间短暂，数秒到数分钟不等，一般无耳蜗症状，但伴有手臂麻木、乏力及感觉异常等颈神经受压症状；②眩晕或头晕时伴随颈部疼痛；③眩晕、头晕多出现在颈部活动后；④部分患者颈扭转试验或椎动脉压迫试验阳性，且多存在颈部外伤史；⑤影像学检查可发现颈椎脱位、增生及椎动脉狭窄、扭曲或缺如。
3.3误诊原因
BPPV诊断的泛化：随着耳鼻喉学科的发展，耳鼻咽喉头颈外科医师对眩晕疾病的认识逐渐加深。而作为导致外周性眩晕疾病中发病率最高的BPPV，受到了耳鼻咽喉头颈外科医师的特别重视，但是患者存在位置性眩晕及眼震并不等同于BPPV，需要对患者进行系统的查体，并仔细鉴别诊断，否则会出现对BPPV诊断的泛化。
非专科医生对前庭神经炎认识不足：前庭神经炎患者常表现为持续性眩晕、呕吐，多数患者症状较重，部分患者就诊于急诊科、神经内科、老年科等科室，非专科医生多对本病认识不足，诊断时易出现误诊。
缺乏相应的诊疗指南：目前前庭神经炎尚无指导性的诊疗指南，导致临床对本病的诊断不明确。
3.4防范措施
接诊急性眩晕患者时，详细询问病史和仔细专科查体非常重要。在初步了解病史并针对性查体后，应首先对危及患者生命的心脑血管意外进行鉴别诊断，在明确无危及患者生命急症存在的情况下，开始对以急性眩晕为主要症状的疾病展开鉴别诊断，条件允许时可行听力、前庭功能及视频头脉冲试验等专科检查。视频头脉冲试验对急性期前庭神经炎较敏感，检出率较高，建议可先行该项检查，若未出现异常，再行进一步检查和对症治疗。检查过程中，应密切